1、温病学温病学复习提要复习提要 成都中医药大学成都中医药大学 杨杨 宇宇 理论部分：理论部分：王孟英温热经纬集大成 “以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”证治部分：证治部分：吴鞠通温病条辨证治手册 9种温病以温热、湿热两类为纲 理论部分理论部分 基本概念：基本概念：1.温病的涵义 2.两种重要的分类方法（温热类温病/湿热类温病 新感温病/伏气温病）辨证大纲：辨证大纲：1.卫气营血辨证 2.三焦辨证 1.1.温病的涵义：温病的涵义：由温邪引起的以发热为主症，其有热象偏重，易化燥伤阴特点的一类急性外感热病。温温 病病 特点 范围-一类外感热病 病因：温邪 病机与证候 热盛（邪正斗争）伤阴（病邪伤正
2、）温热性质 病种、命名、分类 密切相关疾病的区分（1 1）有特异的致病因素）有特异的致病因素 温邪 风热病邪 温热病邪（伏寒化温）暑热病邪 湿热病邪 燥热病邪 （2 2）有传染性、流行性、季节性、地域性有传染性、流行性、季节性、地域性 传染性：传染性：大多数具有，且程度不等。流行性：流行性：其传染性具备一定的条件，即能引起流行。传染指其能力、特性；流行指结果。古代把这种流行称为“时行”或“天行”，把能引起流行的疾病称为“天行病”、“时行病”。季节性：季节性：指某些温病只发生于某一季节，或是在某一季节多发，其有明显季节性的特点故称四时温病。地域性地域性：某些温病由于地理条件，气候因素以及这些条件
3、、因素对人体体质状况的影响，好发于某一地域。（3 3）病理演变有一定的规律性）病理演变有一定的规律性 从病变过程看 病位 病情 表-里 浅-深 轻-重 实-虚 从对人体的损害看 温邪 卫气营血 三焦所属脏腑 功能失调实质损害 阴竭阳脱 死亡（4 4）临床表现有其特殊性：）临床表现有其特殊性：急起病急骤，表现于患者能确切回答近期的 热以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。变证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、伤阴临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其病变后期。2.两种重要的分类方法 多种温
4、病病种，要想执简驭繁指导辨证施治，则可类别，主要有2种 （1 1）根据病证性质分类）根据病证性质分类即除温热性质之外，是否尚具湿之属性。即以是否兼湿作为分水岭，分为温热、湿热两大类别：A.A.温热类温病温热类温病包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧。属性 热盛 伤阴 治疗 撤热 育阴 B.B.湿热类温病湿热类温病湿温、伏暑、暑温（挟湿）属性 热盛、伤阴 湿遏气机、伤阳 治疗 清热（育阴）祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳）经典论述经典论述 叶天士叶天士温热论温热论 以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一 “挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透
5、风于热外，或渗湿于热下。”薛生白薛生白湿热病篇湿热病篇 立湿热类温病专论 “湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”吴鞠通吴鞠通温病条辨温病条辨 汪廷珍：“温热、湿热为本书两大纲”9种温病吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”何廉臣何廉臣重订广温热论重订广温热论 以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲 吴又可吴又可温疫论温疫论 以湿热疫立论，余师愚疫疹一得“独识淫热之疫”（2 2）根据疾病始发部位分类）根据疾病始发部位分类：即始发为表热证为主还是里热证为主，也将温病分为两类：即所谓新感温病和伏邪温病。新感温病新感温病 涵义涵义：即A.感受当令之邪，B.即感而发，病发 特点
6、：特点：A.初期以表证为主：发热恶寒并见，无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。(证)B.C.代表病种代表病种 伏邪温病伏邪温病 涵义：涵义：此又称作“伏气温病”，或简称“伏温”。即感邪后伏其于体内，过时而发，病发于里。特点：特点：A.初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲赤、舌红苔黄等里热证候为特点。B.传变趋势，即可由里达外，由深至浅(顺)；亦可里而再里，进一步深入内陷(逆)C.代表病种代表病种如春温、伏暑等。辨证大纲辨证大纲 1.卫气营血辨证 2.三焦辨证 1.1.卫气营血辨证卫气营血辨证（1 1）卫分证：卫分证：指温邪犯表所引起的卫气(肺气)失宣所出现的证候 临床特
7、点：发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。辨证要点：恶寒发热,口微渴。（2 2）气分证）气分证“指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类病变”。故温邪进入气分后的病变相当广泛，凡是不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气分证范围。临床表现较纷繁。一般以常见之阳明热盛作为代表(“狭义气分证”)其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。病理特点：气分里热炽盛、伤津。辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。（3 3）营分证：营分证：指营分热盛，劫灼营阴，扰乱心神所出现的一类证候。临床表现：身热夜甚，口干但
8、不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语、斑疹隐隐，舌质红绛、脉细数等，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌质 病理特点：营分热甚，劫灼营阴，扰乱心神。辨证要点：舌质红绛，身热夜甚，心烦谵语。（4 4）血分证血分证 指血热炽盛所导致的迫血耗血动血，心神被扰的一类证候。临床表现：身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深 病理特点：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。（1 1）上焦病候：）上焦病候：主要包括手太阴肺和手厥阴心包 1)1)手太阴肺病变手太阴肺病变 邪袭肺卫，肺气失宣：邪袭肺卫，肺气失宣：辨证要点为：发热恶寒、咳嗽、口微渴、邪热壅肺，肺气闭郁：邪热壅肺，肺气闭郁：辨证要点为：身热
9、、口渴、咳喘、苔黄。2)2)手厥阴心包病变手厥阴心包病变 病理特点：邪(痰热)陷心包，机窍阻闭。形成肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热由气入营，进而内陷心包；或暑热病邪直中心包。临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛、脉细数。辨证要点为昏谵、肢厥。除此之外，尚有湿蒙心包。除此之外，尚有湿蒙心包。（2）中焦病候：主要包括足阳明胃、手阳明大 肠和足太阴脾的病变。1)1)足阳明胃的病变足阳明胃的病变：病理特点为胃热亢盛，熏蒸于外。辨证要点：阳明四大证及舌苔黄燥 2)2)手阳明大肠病变手阳明大肠病变：病理特点为：肠道热结，腑气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及苔黄黑(灰)而
10、燥。3)3)足太阴脾病变：足太阴脾病变：病理特点：湿热困脾，气机郁阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。（3）下焦病候：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变 1)1)足少阴肾病变足少阴肾病变：病理特点为邪热久留，肾阴耗损。临床表现：A.A.阴虚而阳热内扰身热颧红，手足心热。B.脏腑组织器官失于真阴滋养口燥咽干、耳聋、神倦、脉虚，舌绛而枯萎。辨证要点：手足心热、口燥咽干、神倦脉虚。2)2)足厥阴肝病变：足厥阴肝病变：病理特点为水不涵木，虚风内动。临床表现：肾阴亏耗之象外，出现手指蠕动，甚或瘛疭。（素 玉机真脏论“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”）及肾水亏耗，不能上济于
11、心，心中澹澹大动。温病条辨：“肾水本虚，不能济肝而后发痉，心之本体欲失，故澹澹而大动也。”辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。证治部分证治部分 1.湿温初起证治特点 2.半表半里证证治特点 3.中焦湿热并重与苦泄法 4.湿热挟滞结阻肠道证治特点 5.营血分证治特点 6.热闭心包与湿蒙心包证治区别 7.温病动风证治特点 1 1.湿温初起证治特点湿温初起证治特点 湿重于热，卫气同病。表卫(肺卫失宣)发热恶寒 里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓 头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄
12、，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）治法分析治法分析 湿热病邪 卫表芳香宣透、宣肺 气分祛湿(综合性)三仁汤 藿朴夏苓汤 方药分析方药分析 藿香、淡豆豉 芳香透泄 杏仁 宣肺 (上)白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气(中)祛湿 苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草淡渗 (下)淡竹叶 清热 A.芳香宣透与发汗 B.五法叠用 特点：特点：（1）芳香宣透与发汗 湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。（2）五法叠用 上焦宣肺 （如雾）肺卫相通宣化卫表之湿 启上闸 协同配合 杏
13、、蔻 橘、桔 中焦 （如沤）燥 湿 烈日晒之 刚燥之土培之 燥运脾湿 苍术 半夏 草蔻 草果 理 气 宣通气滞 厚朴 枳实 腹皮 槟榔 芳 化 芳香化湿醒胃畅肠 芳香透泄透表外泄 芳香化浊辟秽开窍 藿、佩 豆卷 菖蒲 郁金 玉枢丹 秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。”并认为三仁汤可作为湿热类温病的基本方（谦斋医学讲稿）吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 苓、泽 滑石、木通 （如渎）2.半表半里证证治特点半表半里证证治特点 半表半里证 湿热痰浊留伏泄湿透热 表里气机受阻疏通气机 外解里和 叶天士温热论第7条：再论气病有不传血分
14、，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半彼则和解表里之半，此则分消上下之势此则分消上下之势，随证变法随证变法，如近时杏如近时杏、朴朴、苓等类苓等类，或如或如温胆汤之走泄温胆汤之走泄。2 2.1 1 蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤 证治证治 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶 治法分析 半表半里之邪 直接清化 向外透泄 痰 湿 阻 滞 祛 湿 化 痰 行气(和胃）和解枢机 方药分析 蒿芩清胆汤 青蒿向外透泄 黄芩清解少阳 半夏 陈皮 枳壳 竹茹 赤芩 碧玉散清胆利湿 清 泄 温胆汤 燥湿 化痰 理气 利湿 特点：特点：（1）何以用温胆汤为基础方
15、?此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 温胆汤治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠。名医方论云“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。（2）关于柴胡的运用 张凤逵伤暑全书言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛湿热病篇第8条
16、。2.2 2.2 达原饮证证治特点达原饮证证治特点 “膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白）“膜原为阳明之半表半里”（薛生白）膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半表半里证 湿遏热伏湿遏热伏膜原 半表半里寒热往来 外通肌肉身痛沉重 内近胃腑呕逆胀满 苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底白苔绛底)达原饮：槟榔 厚朴 草果仁 知母 芍药 黄芩 甘草 “三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”（吴又可）达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方 厚朴 槟榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 黄 芩1+2 知母 芍药 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3 六一散3 辛香雄烈 疏利透达 清湿中蕴热 润燥敛阴和中 寒化湿浊 畅气调和 透邪出表 利湿泄热 “湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。俞根初、薛生白皆加柴胡。薛生白加“六一散”。吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。3 3.中焦湿热并重