1、浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 王永健王永健 低血糖症低血糖症 Hypoglycemia 定义定义 低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限 低血糖症（hypoglycemia)是指血糖低到足以引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低 内源性 葡萄糖 产生 食物 血糖稳态血糖稳态 胰岛素 IGFs 运动 酒精 胰高糖素 交感神经系统 肾上腺素 去甲肾上腺素 生长激素 皮质醇 血糖稳态血糖稳态 胰岛素 IGFs 运动 酒精 病因病因 胰岛素或类似物质过多 皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等升糖激素不足 迷走神经过度兴奋 糖摄入和吸收严重不足 肝糖原贮
2、备、分解不足 葡萄糖异生减少 组织消耗能量过多 分类分类 空腹低血糖症（fasting hypoglycemia）主要原因是不适当高胰岛素血症，反复发作提示器质性疾病 餐后低血糖症（postprandial hypoglycemia）多见于功能性疾患(反应性低血糖症）低血糖的分类-空腹低血糖症 药物（引起外源性高胰岛素血症）胰岛素、磺脲类药及饮酒 含胰岛素促分泌剂的其他药物 喷他脒、奎宁 水杨酸盐 重症疾病 肝衰竭、心衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良症 升糖激素缺乏或不足 皮质醇、GH、胰高血糖素、肾上腺素缺乏 胰岛细胞疾病（内源性高胰岛素血症）肿瘤（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌）、胰岛细胞增生 自
3、身免疫性低血糖症 胰岛素抗体、胰岛素受体抗体 低血糖的分类-餐后低血糖症 （反应性低血糖症）1.1.特发性餐后低血糖症特发性餐后低血糖症 2.2.滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后）3.3.早期早期2 2型糖尿病性反应性低血糖型糖尿病性反应性低血糖 4.4.功能性低血糖症功能性低血糖症 5.5.先天性糖代谢酶缺陷症先天性糖代谢酶缺陷症 遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症 半乳糖血症半乳糖血症 病理生理病理生理 脑细胞所需的能量来自葡萄糖 血糖2.83.0mmol/L胰岛素分泌受抑制，激发机体升糖机制，交感神经兴奋症状
4、 血糖2.5-2.8mmol/L大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢、下丘脑、自主神经中枢，延髓 严重神经低血糖症严重神经低血糖症 意识水平降低意识水平降低 惊厥惊厥 昏迷昏迷 神经生理学神经生理学机能障碍机能障碍 诱发的反应诱发的反应 症状发作症状发作 自发的自发的 神经低血糖神经低血糖 抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L4.6mmol/L 拮抗激素释放拮抗激素释放 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L3.8mmol/L 3.23.2-2.8mmol/L2.8mmol/L 3.03.0-2.4mmol/L2.4mmol/L 2.8mmol/L2.
5、8mmol/L 认知功能障碍认知功能障碍 无法完成复无法完成复杂任务杂任务 EEGEEG改变发作改变发作 3.0mmol/L3.0mmol/L 1.5mmol/L1.5mmol/L 不同血糖水平的低血糖反应不同血糖水平的低血糖反应 机体对低血糖防御机制机体对低血糖防御机制 5.0 3.0 1.0 胰岛素 胰高血糖素 交感神经激活 肾上腺素 症状 认知功能障碍 昏迷 血糖mmol/L 生长激素 皮质醇 临床表现临床表现 自主（交感）神经过度兴奋表现 Adrenergic Symptoms 交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，出汗交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上
6、腺素和一些肽类物质，出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉 脑功能障碍表现 Neuroglycopenic 初期精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可初期精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异有幻觉、躁动、易怒、行为怪异 皮层下受抑制可出现骚动不安、惊厥皮层下受抑制可出现骚动不安、惊厥 波及延脑进入昏迷状态，各种反射消失，低血糖持续得不到纠正，常不易逆波及延脑进入昏迷状态，各种反射消失，低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡转甚至死
7、亡 低血糖的症状低血糖的症状 自主性自主性 震颤震颤 出汗出汗 焦虑焦虑 恶心恶心 潮热潮热 心悸心悸 战栗战栗 饥饿饥饿 虚弱虚弱 视力模糊视力模糊 昏昏欲睡昏昏欲睡 其它其它 神经系统症状神经系统症状 头晕头晕 混乱混乱 疲劳疲劳 讲话困难讲话困难 无法集中注意力无法集中注意力 低血糖导致神经缺糖性损害低血糖导致神经缺糖性损害 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡 低血糖影响
8、大脑功能低血糖影响大脑功能 脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关 越进化对低血糖越敏感 大脑皮质皮层下下丘脑自主神经中枢延脑，低血糖纠正后逆向恢复 反复发作中枢神经变性、坏死、水肿，弥漫性出血和节段性脱髓鞘，导致永久性脑损伤或死亡 大脑中血糖水平大脑中血糖水平 远远低于循环中血糖水平远远低于循环中血糖水平 Abi-Saab W,et al.J Cerebral Blood Flow Metab 2002 血清 脑 血清 脑 基线基线 低血糖低血糖 血糖 低血糖影响大脑功能低血糖影响大脑功能 脑干脊髓 Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia 脑皮质
9、海马 基底神经节 前部丘脑 轻轻-中度低血糖降低中度低血糖降低 大脑视觉和听觉皮层局部活性大脑视觉和听觉皮层局部活性 Driesen N,et al.Neurosci Res.2006 血糖正常 低血糖 听觉兴奋 视觉兴奋 低血糖影响认知功能低血糖影响认知功能 记忆记忆 注意力和集中注意力和集中 抽象思维抽象思维 解释能力解释能力 信息处理速度信息处理速度 低血糖影响驾驶能力低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损 撞车增多 加速和不恰当地制动 冲出路面 越过路面正中线 忽略STOP标识 Cox et al.(2000)Diabe
10、tes Care 23:163.临床表现严重程度临床表现严重程度 低血糖的程度低血糖的程度 低血糖发生的速度及持续时间低血糖发生的速度及持续时间 机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性 年龄年龄 诊断诊断 低血糖症的确立低血糖症的确立 典型临床表现（典型临床表现（WhippleWhipple三联征）三联征）(Whipples Triad）低血糖症状低血糖症状 发作时血糖低于发作时血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L 供糖后低血糖症状迅速缓解供糖后低血糖症状迅速缓解 诊断诊断 评价低血糖症的实验室检查 血浆胰岛素测定血浆胰岛素测定 同时测定血糖、胰岛素、同时测定血糖、胰岛素、c c肽水
11、平肽水平 胰岛素释放指数胰岛素释放指数 胰岛素（胰岛素（mU/LmU/L）/血糖（血糖（mg/dlmg/dl）血浆胰岛素原和血浆胰岛素原和C C肽测定肽测定 4848-7272小时饥饿试验小时饥饿试验 延长（延长（5 5小时）口服葡萄糖耐量试验小时）口服葡萄糖耐量试验 高胰岛素血症性低血糖症的鉴别高胰岛素血症性低血糖症的鉴别 Hypoglycemia Pathway 治疗治疗 一、解除神经缺糖症状一、解除神经缺糖症状 二、纠正导致低血糖症的各种潜在原因二、纠正导致低血糖症的各种潜在原因 低血糖的处理：神志清楚者低血糖的处理：神志清楚者 口服糖水、含糖饮料，口服糖水、含糖饮料，1515-20g2
12、0g快速起效的糖类（如葡快速起效的糖类（如葡萄糖片）萄糖片）进食糖果、饼干、面包、馒头，进食糖果、饼干、面包、馒头，1515分钟复查血糖分钟复查血糖 血糖仍血糖仍3.9mmol/L3.9mmol/L，再给以，再给以15g15g 血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物 低血糖的处理：神志不清楚者低血糖的处理：神志不清楚者 静脉推注高浓度葡萄糖静脉推注高浓度葡萄糖 50%GS 6050%GS 60-100ml100ml 血糖上升不明显或仍未清醒者，重复注射，
13、然后血糖上升不明显或仍未清醒者，重复注射，然后5 5-10%GS10%GS静滴维持，直至清醒静滴维持，直至清醒 必要时加用氢化考的松或胰高糖素必要时加用氢化考的松或胰高糖素1mg IM1mg IM或或IVIV，切忌喂食切忌喂食 胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)概概 述述 多见于多见于4040-5050岁，无性别差异岁，无性别差异 临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖 性质：性质：84%84%为良性，为良性，90%90%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：细胞增生、细胞增生、细胞癌、细胞癌、MEN 1MEN 1型型 肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.587%0.5-5cm5cm，65%
14、1.5cm 65%1.5cm 分布：多位于胰腺内，分布：多位于胰腺内，分布在胰头、胰体和胰尾分布在胰头、胰体和胰尾 临床表现 起病隐匿，缓慢进展起病隐匿，缓慢进展 反复发作性低血糖症反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：频率：偶发（每年一次）偶发（每年一次）-频发（一日数次）频发（一日数次）时间：时间：数分钟数分钟-数日数日 WhippleWhipple三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（2.8mmol/
15、L2.8mmol/L即即50mg/dl50mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失）、服糖后症状很快减轻或消失 肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫 临床表现 特殊表现特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌癌 MENMEN-1 1型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存 个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等胰多肽、生长抑素等 定性诊断（1）典型的或
16、不典型的临床表现典型的或不典型的临床表现 低血糖时胰岛素分泌不被抑制低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖血浆葡萄糖2.8mmol/L 71.75pmol/L(10u/ml)71.75pmol/L(10u/ml)，胰岛素胰岛素/葡萄糖比值：葡萄糖比值：IRI(IRI(血浆免疫反应性胰岛素血浆免疫反应性胰岛素u/mlu/ml)GS(GS(血糖血糖mg/dl)mg/dl)（小于（小于50 mg/dl50 mg/dl）正常人正常人0.30.3,0.3,多多11 定性诊断（2）特殊检查特殊检查 空腹血糖：空腹血糖：2.8mmol/L2.8mmol/L ，必要时延长饥饿时间，必要时延长饥饿时间4h4h OGTT:OGTT:呈低平曲线。呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至同时测血糖和胰岛素，延长时间至4 4-5h5h 刺激试验：刺激试验：葡萄糖、葡萄糖、D860D860、胰高糖素、胰高糖素 饥饿试验：饥饿试验：禁食禁食1212-1818小时约有小时约有2/32/3患者血糖患者血糖3.3mmol/l,3.3mmol/l,禁食禁食2424-3636小时绝大部分患者发生低血糖，小时绝大部分患者发生