1、 ./.工作单位广西壮族自治区柳州市工人医院 柳州 作者简介 董应兰女本科主任护师护士长通信作者 邬庆莲基金项目广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(编号:)收稿日期 综述 机械通气患者谵妄非药物预防措施的研究进展董应兰 邬庆莲 摘 要 本文对 机械通气患者谵妄的发生现状及非药物预防措施进行综述旨在为临床工作人员采取措施降低 机械通气患者的谵妄发生率提供参考 关键词 机械通气患者非药物预防谵妄 入住 最常见的原因是呼吸衰竭和准备进行机械通气治疗此类患者的医院死亡率为 但只有的机械通气患者死于呼吸衰竭事实上非肺性急性器官功能障碍是导致死亡的重要原因 谵妄是一种急性的脑功能紊乱是非肺性因素
2、的重要组成之一 在国外谵妄已经得到普遍的重视并形成了成熟的理论体系 全球 患者的谵妄发病率为.但国内医护人员对谵妄缺乏足够的认识缺少对谵妄预防和康复措施的系统性研究 年美国重症医学会()在其发布的 成人患者谵妄相关指南中推荐使用多元非药物策略降低危重患者的谵妄发生率干预措施的重点是减少可改变的导致重症患者谵妄的危险因素包括改善认知、优化睡眠、活动、改善听觉及视觉等措施 落实非药物预防策略可以有效降低谵妄的发生率 本文对近年来 机械通气患者谵妄的非药物预防措施进行综述将 机械通气患者谵妄的非药物预防措施归纳如下 谵妄.机械通气患者发生谵妄的危险因素 机械通气患者发生谵妄的危险因素包括应激、使用镇
3、静药物、休克、缺氧、睡眠障碍以及医务人员对谵妄的认知能力等 等研究发现给予患者深度镇静、镇痛是诱发谵妄的危险因素之一邢焕民等对术后患者进行了研究结果显示术后患者发生谵妄的危险因素为乙醇依赖、左心室射血分数下降 江方正等研究发现 机械通气患者发生谵妄的危险因素是缺氧、电解质紊乱、睡眠障碍等 由此可见药物因素、非药物因素、个体因素等都可诱发谵妄 建议医务人员高度重视导致 患者谵妄的危险因素并在积极治疗原发疾病的同时积极采用非药物治疗方法预防谵妄的发生.机械通气患者谵妄的表现及危害根据精神运动状态可将谵妄分为 种类型:增多型、活动减少型及混合型 增多型表现为情绪激动、有幻觉或妄想等行为患者试图拔除所
4、有管道具有攻击性 活动减少型表现为反应迟钝、动作缓慢、情感淡漠、警觉下降、嗜睡等 混合型谵妄综合以上两种类型或交替出现临床表现介于两者之间 增多型谵妄在临床中最为多见易被识别 活动减少型谵妄的发生率高但不易被识别容易出现漏诊患者的预后较差 在临床中谵妄可表现为躁动多言也可表现为淡漠迟缓 因此护士应严密观察患者早期识别患者的谵妄发生风险 一旦患者发生谵妄会延长机械通气时间增加患者及家属的经济负担且出院后患者可能会并发较长时间的认知缺陷 有研究显示谵妄是影响患者预后的一个独立危险因素即使是在调整了机械通气患者相关因素(包括昏迷、镇静剂和止痛药)之后谵妄患者的死亡率仍然高于非谵妄患者且谵妄患者的机械
5、通气时间和住院时间被延长 有研究显示未发生谵妄的患者的住院费用明显低于谵妄患者的住院费用对于入住 期间发生谵妄的患者其在出院后 个月内的认知功能存在明显的障碍 以上研究表明谵妄的发生不仅会造成患者家属经济上的损失还会对患者的生理、心理造成严重伤害早期识别、干预谵妄对改善 患者的预后有着重要意义.机械通气患者谵妄的评估工具患者意识模糊评估单()和重症监护谵妄筛查量表()是筛查 机械通气患者是否发生谵妄的重要评估工具 包括 个项目:()意识状态的急性改变或反复波动()注意力缺损()思维紊乱()意识清晰度改变 谵妄的诊断标准:项目()、项目()的结果均为阳性且项目()、项目()中至少有 项为阳性 包
6、含 个条目:意识状态改变、注意力不集中、定向问题、幻觉、精神运动性兴奋或迟钝、不恰当的言语或当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)情绪、睡眠清醒周期紊乱以及以上症状是否在 内出现波动按每个症状的有或无进行评分“有”记 分“无”记 分 分即可诊断为谵妄 上述量表的特点:()无法评估有神经系统损伤及精神病史的患者而 可对此类患者进行有效评估()需要每 评估 次属于回顾性评估而 需要每 评估 次属于动态评估()可对机械通气患者进行评估 第 条(不恰当的言语或情绪)不适合用于机械通气患者()的特异性高的特异性低 根据上述量表的优缺点笔者认为 更适用于机械通气患者的谵妄评估 机械通气患者谵妄的非药物性预
7、防策略.早期活动 早期活动是指患者在入住 内开始进行活动早期运动能加快血液循环加速代谢产物的排出减少患者体内镇静药物的蓄积减少深度镇静药物的使用量降低谵妄发生率缩短谵妄的持续时间 窦英茹等对 机械通气患者开展了早期脚踏车运动康复结果显示早期活动能改善机械通气患者的营养指标、心功能指标、肌力等缩短患者的机械通气时间有效降低呼吸机相关性肺炎()和谵妄的发生率 俞萍等对机械通气患者实施了早期活动联合作业治疗结果显示早期活动联合作业治疗明显降低了患者的谵妄发生率和身体约束率缩短了患者的住院时间 国际通用的早期功能锻炼方法为四级运动法即被动、主动关节活动床沿坐起下床、坐椅子行走根据循序渐进的原则逐渐增加
8、活动量及活动范围 四级运动法主要解决了以下问题:()通过早期康复活动促进患者的血液循环加快代谢产物的排出减少镇静、镇痛药物的使用量减少药物在体内的蓄积增加患者的活动减少谵妄的发生()有效改善机械通气患者的通气效果缩短机械通气时间()保障 机械通气患者规范开展早期活动 基于以上问题笔者推荐采用四级运动法对机械通气患者进行谵妄预防建议在 内建立多学科团队使多学科团队介入患者的早期康复活动.疼痛、镇静管理采用重症监护疼痛观察工具()对患者进行疼痛评估对于评估结果为轻度疼痛的患者每天至少进行 次评估对于评估结果为中度疼痛的患者护士每班至少进行 次评估对于评估结果为重度疼痛的患者护士每小时评估 次并严密
9、观察患者的病情及时与医生沟通待患者的疼痛评分减至 分时停止每小时评估 建议采用 量表和 相结合的方式进行谵妄评估 用 进行镇静水平评估 评分范围为 分共 个等级 对于 评分为 或 分的患者不再进行 评估 对于 评分为 分的患者进行 评估对于 评分 分的患者暂不进行谵妄评估 评估 次并严密观察患者的病情 建议对患者实施每日唤醒护士每小时评估 次患者的意识水平和镇静深度 在谵妄评估过程中医务人员对谵妄的认知度极为重要是预防患者发生谵妄的关键因素 等对 医务人员进行了谵妄相关知识的问卷调查结果显示可预防的 谵妄仅占 的 医务人员忽视或低估了谵妄的发生率有 的 医务人员将谵妄监测作为日常评估内容仅有少
10、部分()医务人员使用谵妄专业评估工具对患者进行谵妄评估 可见目前医务人员对谵妄的认知度水平较低需加强对医务人员的相关知识培训避免或减少导致谵妄的医疗或人为因素 使用 量表和 相结合的方式评估 患者的谵妄风险可以减少 谵妄的发生尤其是针对容易被忽视的活动减少型谵妄患者此方法可以做到早期发现和有效干预.唤醒试验及自主呼吸试验唤醒试验()及自主呼吸试验()包括以下内容:()每日唤醒安全评估()执行每日唤醒试验()自主呼吸安全评估()执行自主呼吸试验 有学者对机械通气患者进行了研究发现唤醒试验及自主呼吸试验管理可以减轻患者的焦虑、烦躁症状 有研究分析了 名 机械通气患者的并发症情况结果显示接受每日唤醒
11、干预的患者的并发症(呼吸机相关性肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤、静脉血栓栓塞性疾病)发生率为.但采用常规镇静干预的患者的并发症发生率高达.(.)有研究将 名 机械通气患者分成常规护理组及每日唤醒试验联合自主呼吸试验管理组结果显示与常规护理组相比每日唤醒试验联合自主呼吸试验管理组患者的机械通气时间更短、死亡率更低 每日唤醒和自主呼吸试验管理需要团队协作开展一般是先由护士对唤醒试验的安全性进行判断并执行唤醒试验再由呼吸治疗师对自主呼吸试验的安全性进行判断并执行自主呼吸试验最后由医生决定是否拔管 在这过程中如果某一个试验失败需要重新执行所有步骤间隔 后再评估 可见 团队的管理是谵妄管理的基础.睡
12、眠管理 机械通气患者长期处于特殊环境受 内仪器设备噪声大、监测项目多、灯光照射时间长、患者 不间断治疗等因素的影响.患者长期睡眠不足甚至不能入睡以致患者处于精神高度紧张状态无法保障有效的睡眠进而发生谵妄 等研究认为指导患者使用耳塞和(或)眼罩可以增加患者的睡眠时间指导患者听音乐可以改善患者的睡眠质量 等研究显示减少声音、视觉对患者的刺激可以降低患者的谵妄发生率 等研究发现使用眼罩、耳塞等物品可以减少环境对患者睡眠的干扰进而有效预防谵妄 因此针对 的特殊环境必须对这些影响患者睡眠的因素加以管理.家属及社会支持通常 只允许患者家属每天探视 次患者或者不允许家属探视 在家属探视期间患者基本与外界隔离
13、导致患者产生孤独、绝望感 建议通过 量表和 对患者进行谵妄风险评估对于有谵妄发生风险的患者采用灵活的探视制度、延长探视时间、鼓励家属参与患者的日常活动等措施增加家属与患者的沟通和交流以便对患者产生定向的认知刺激有助于帮助患者转移疼痛减少镇静药的使用量进而提高患者的信心降低患者发生谵妄的风险.智能管理 为了缓解护士人手不足问题、减轻护士的工作量 意识紊乱评估软件面世此工具的优点为镇痛和镇静的自动分析、自动存取功能当医护人员再次利用该工具评估已评估过的患者时仅需将患者的编号输入即可进入谵妄评估流程可缩短医护人员评估谵妄所耗费的时间简化流程 等于 年提出了谵妄的集束化管理认为优化电子信息管理系统可以
14、促进集束化护理计划的实施和评估使得谵妄数据更为准确进而保障患者的安全 由此可见智能谵妄管理是 谵妄管理的发展趋势谵妄的发生直接影响到机械通气患者的预后及远期认知功能预防机械通气患者谵妄尤为重要建议加大对医务人员的谵妄相关培训力度使其认识到谵妄的危害增强其服务意识督促其积极实施非药物措施以预防谵妄做到谵妄的早发现、早预防、早治疗进而有效减少患者谵妄的发生风险参 考 文 献 陈佳丽管雨婷朱晓玲等.早期活动对 患者焦虑抑郁情绪的影响.护理学杂志():.黄海燕王小芳罗健等.机械通气患者早期四级康复训练效果.护理学杂志():.鱼莎石成文耿珍珍等.循证护理在 谵妄中应用的研究进展.世界最新医学信息文摘()
15、:.王蒙蒙温苑明邓永芳等.患儿术后谵妄非药物管理的最佳证据总结.中华护理杂志():.():.邢焕民于思淼吕冬梅等.重症监护病房患者术后发生谵妄危险因素的 分析.现代临床护理():.江方正杨钰颖叶向红等.每日唤醒联合早期功能锻炼在 获得性肌无力机械通气病人中的应用效果.护理研究():.():.祝晓迎刘蕾何海燕等.国内外 谵妄预防管理现状及对我国的启示.护理管理杂志():.俞萍冯丽娜倪敏等.早期活动联合作业治疗对 机械通气患者谵妄发生的影响.中国实用护理杂志():.杨丽李敏李亚男等.种强化护理干预措施对 住院病人谵妄影响效果的网状 分析.循证护理():.姚丽常亚丽韩春彦等.早期活动治疗 病人谵妄效
16、果的 分析.护理研究():.邵小计.早期四级康复训练对 机械通气患者获得性肌力及早期活动的影响.当代护士(下旬刊)():.窦英茹潘春芳郭凌翔等.早期床上脚踏车运动对 机械通气患者康复的影响.护理学杂志():.吴传芹李国宏.护士评估 谵妄的研究进展.中华护理杂志():.崔念奇郑琼张玉萍等.谵妄评估工具诊断准确性系统评价再评价.护理学杂志():.郭昆张红英彭四萍.每日唤醒与舒适化镇痛镇静两种方案在 机械通气患者中的应用比较.中华危重病急救医学():.():.:.():.():.()():.贺晓元刘婷.早期活动对 机械通气患者谵妄发生的影响.护士进修杂志():.胡细玲安德莲谢清伟等.早期康复训练对 机械通气患者谵妄的影响.当代护士(上旬刊)():.黄方艳廖春燕冯海丽等.早期活动对 机械通气病人谵妄的临床效果研究.全科护理():.颜冉冉孟祥丽张立文.早期运动在 机械通气患者中应用进展.中华现代护理杂志():.本文编辑:曾维轲当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)