1、 ./.工作单位天津医科大学总医院重症医学科 天津 作者简介 刘海迎女本科副主任护师收稿日期 内科护理 例重症肺炎患者应用肺部超声目标导向肺部康复的护理刘海迎 沈悦好 黄冬雪 高燕 李旭光 摘 要 总结 例重症肺炎患者的肺部康复护理通过肺部超声检查制定个性化肺部康复方案实施目标导向性肺部康复物理治疗包括体位引流、振肺排痰、膨肺、雾化吸入、气道湿化、康复锻炼以及动态评估患者的肺部情况最终患者顺利康复出院 关键词 肺部超声目标导向肺部康复护理 目前重症肺炎没有统一的诊断标准如果肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护与治疗可被认为是重症肺炎 中国急诊重症肺炎临床实践专家共识指出我国重症肺炎患者的病
2、死率高达.对重症肺炎患者实施目标导向性肺部康复物理治疗(包括体位引流、振肺排痰、膨肺、雾化吸入、气道湿化、康复锻炼等措施)能改善患者的氧合有效清除患者的气道分泌物减少患者的肺部并发症加速患者的肺部康复 传统的 肺部物理治疗实施流程为:护士评估痰液的颜色、性质、量并肺部听诊阅读胸片等影像学资料制订肺部康复计划 这种方式缺乏对肺部量化指标的动态评价受到护士工作年限、主观因素及临床护理经验的干扰很难精准地制订重症肺炎患者个性化目标导向肺部康复护理方案 肺部超声可以精准、实时地获取患者胸膜、肺部、膈肌的状态信息是临床常用的呼吸道管理工具 本科室在 年 月 月期间收治了 例重症肺炎患者经肺部超声目标导向
3、肺部康复护理 例患者顺利康复并出院现报道如下 临床资料.一般资料 选取 年 月 月因重症肺炎在本院重症医学科接受肺部超声主导的肺部康复护理的 例患者为研究对象其中男 例女 例年龄 岁 例合并高血压 例合并 型糖尿病 例合并冠心病 例合并陈旧性脑梗死例合并肾功能不全.治疗及转归 例患者均接受气管插管及呼吸机辅助通气治疗并采用镇静、抗感染、静脉补液、维持内环境稳定等对症治疗 患者在入住 内接受肺部床旁超声检查医护人员根据超声结果制订个体化的肺部康复护理计划 护士评估患者的肺部病变部位应用改良床旁肺部超声评估()方案动态监测患者的肺部状况定性评估实施效果 超声检查结果显示 例患者下蓝点至后蓝点区域存
4、在组织样征、碎片征提示双肺背段大面积肺实变给予患者俯卧位通气、体位引流和雾化吸入联合振动排痰等措施促进患者排痰 例患者的膈肌点、点、后蓝点出现了不同程度的碎片征、组织样征提示双下肺存在肺不张/肺实变予以 半俯卧位、肺部振动排痰、膨肺、雾化吸入等措施促进患者肺部康复 例患者被发现单侧肺部存在支气管充气征、碎片征或组织样征提示单侧肺不张/肺实变给予患者偏向健侧的高侧位和加强病变侧的肺部振动排痰干预 例患者的 点、膈肌点检查部位出现四边形征提示存在胸腔积液护士辅助临床医生及时对患者进行胸腔穿刺引流 例患者被发现局部肺区 线增多表现为重力依赖区病变较重伴胸膜滑动征减弱提示存在渗透性肺水肿给予患者加强雾
5、化、排痰、气道内吸引等干预措施 经过积极治疗和护理 例患者均顺利脱机拔管康复出院 护理.俯卧位通气的气道护理 人工气道准备:在患者俯卧之前先对患者进行吸痰检查气管插管是否妥善固定 因患者在进行俯卧位通气时其分泌物会经口鼻腔流出污染胶带易导致气管插管脱落故对于气管插管患者均采用气管插管固定器固定插管减少固定不牢导致气管插管脱出的风险 例患者的双肺背段大面积肺实变给予其俯卧位通气和体位引流在俯卧位前后测量气管插管气囊的压力将气囊压力维持在 给予患者深度镇静使其 躁动镇静评分()维持在 分或 分 翻身前 停止肠内营养鼻饲并通过回抽胃液的方式检查胃残留量 开始俯.卧位后将电动床置于头高脚低位抬高床头
6、防止患者因胃内容物反流导致误吸进而防止患者的肺部感染症状进一步加重 采用信封法对患者进行翻身以轴线翻身的方式将患者转为俯卧位在俯卧位通气过程中加强对管路的观察与护理站在床头的护士负责固定呼吸机管路及人工气道防止翻身过程中气管插管打折或受压 开始俯卧位后及时查看人工气道的插入深度 将患者由仰卧位更换为俯卧位时护士提前准备好吸痰管及时给予有效吸引清理患者的气道保持其呼吸道通畅在翻身前后记录患者气管插管及其他携带管路的置管长度 翻身完成后将患者头偏向一侧头下垫 形软枕保持人工气道通畅 俯卧位通气时在患者自身重力的作用下深部痰液得到充分引流 每隔 听诊 次患者的肺部呼吸音情况随时观察患者是否出现吸痰指
7、征严格执行按需吸痰 使用密闭式吸痰管进行吸痰有利于及时清除俯卧位后吸引出的大量气道分泌物方便护士操作还可以维持患者肺泡的复张状态 目前临床上对于俯卧位通气的持续时间存在争议有学者建议不小于 但当出现严重并发症时(恶性心律失常或严重血流动力学不稳定)需考虑随时终止俯卧位通气本研究为 例患者实施了 次俯卧位通气俯卧位通气时间为 俯卧位通气过程中患者均未出现病情变化及肠内营养不耐受症状 每日通过超声动态评估患者肺部超声征象变化超声结果显示患者肺部的组织样征、碎片征的面积均逐渐变小这提示俯卧位肺部康复护理有效.振动、叩击排痰等肺部护理振动、叩击肺部的目的是通过有节奏的手动叩击胸壁或通过机械振动松动气道
8、内分泌物 排痰前先对患者实施雾化吸入治疗使用超声观察患者肺不张的部位将其作为重点排痰区域 使用电振动排痰仪对患者进行肺部振动排痰排痰顺序为由下至上、先左后右在患者背部缓慢移动 排痰过程中密切观察患者的意识状态、面部表情及身体反应等 排痰时间以 为宜每日 次 根据超声定位结果对肺不张或肺实变区域进行重点叩击通过振动的方式使肺部痰液松动脱落然后结合呼吸道清理技术经气管插管吸痰或气管镜吸痰促进痰液从气道排出有效清理气道维持患者呼吸道通畅 进行排痰治疗后对患者的肺部呼吸音进行听诊评估患者的肺部情况记录患者痰液的颜色、性质、量及排痰效果 本研究中的 例患者均接受振动、叩击排痰肺部护理排痰后进行吸痰吸引出
9、的痰量比排痰前明显增加.膨肺安全性的监测控制性肺膨胀有利于气体交换增加肺部通气量减少无效腔通气减少肺泡塌陷 医生在患者吸痰后调节呼吸机参数对患者进行膨肺治疗 膨肺实施过程可能会导致患者出现血压降低、心率增快等不良反应护士严密观察患者的生命体征变化如发生异常情况及时通知医生 膨肺治疗后对患者实施吸痰 膨肺治疗可扩张原本已塌陷、萎缩的肺泡改善肺泡塌陷状态能有效预防肺不张的发生减少肺部并发症 本研究对 例患者实施了膨肺治疗其中 例患者在膨肺治疗后 出现血压下降情况即由正常水平逐渐下降至/(.)护士及时通知医生遵医嘱停止膨肺治疗 实施控制性肺膨胀后为患者复查肺部超声 型超声结果显示所有患者的肺部均未出
10、现条码征未观察到肺点提示无气胸或气压伤.有针对性的雾化吸入护理振动筛孔雾化器是通过高频振动使得药液穿过细小的筛孔而产生药雾的装置其雾化效率较高并且残留药量少与超声雾化器和射流雾化器比较振动筛孔雾化器的储药装置可安置于呼吸机管路上方便于操作选用振动筛孔雾化器对患者进行雾化根据患者病情选择合适的雾化药物 对于痰液黏稠的患者选用乙酰半胱氨酸此药物可降低痰液黏蛋白的黏性为黏液溶解剂 对于痰液量少且需要留取标本的患者选用高渗盐水进行雾化此方法可提高分泌物的含水量诱导痰液生成 对于痰液不易咳出的患者选用特布他林和沙丁胺醇此方案可增加痰液的运动提高痰液的运输效率 对于哮喘发作的患者选用布地奈德和异丙托溴铵此
11、方案有局部抗炎、缓解支气管痉挛、减少慢性黏液分泌的作用 在护理患者的过程中护士评估患者痰液的颜色、性质、量选择合适的雾化药物同时维持患者的浅镇静状态将 维持在 分或 分指导患者与呼吸机同步呼吸并进行深呼吸以便达到最好的雾化效果本组 例患者均根据病情及痰液的情况选择有针对性的雾化吸入药物进行雾化达到了较好的治疗效果.精细化的气道湿化护理对患者进行精细化护理管理具体内容:护士对人工气道患者进行全面评估科学制订护理管理计划依据吸痰指征进行按需吸痰每 至少评估 次患者是否出现气道内吸痰的指征 持续对患者进行气道湿化将 型管温度维持在 相对湿度保持为 按照患者的痰液黏稠度评估其气道湿化状态根据痰液黏稠度
12、调节湿化温度如果需要加强湿化应适当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)当提高吸入气体的温度确保温度 维持湿化效果(痰液黏稠度为度)例患者中 例患者的痰液黏稠度为度使用超声进行评估结果显示:双侧肺区 线分布均匀肺滑动正常胸膜下实变缺失并伴有胸腔积液这提示可能存在心源性肺水肿 考虑到该患者的 为 (.)结合患者的出入量(正平衡)给予患者控制液体输入速度、强心利尿治疗等措施将吸入气体温度降为 后患者的痰液黏稠度转为度.肺部康复训练每日指导患者在床上主动或被动活动四肢关节指导患者正确进行肌肉等长收缩、小腿肌肉静态收缩、抬腿运动及扩胸运动每次 每日 次 长时间机械通气可能导致肺功能降低及呼吸肌乏力等并发
13、症 膈肌是人体重要的呼吸肌是影响患者呼吸功能的重要因素 使用床旁膈肌超声评估患者的膈肌功能具有无创、动态、便携等优点可准确、快速地评价患者的膈肌功能 本研究中有 例患者的机械通气时间大于 在为患者实施康复训练的基础上联合进行呼吸肌训练(将呼吸机调整为压力支持通气模式设置潮气量为 /呼吸频率为 次/并降低呼吸机触发灵敏度)呼吸肌训练中护士观察并识别患者的呼吸相用语言和手势指导患者进行呼吸:吸气过程中胸廓不向外扩张使腹部充气呼气时尽量降低腹部高度 首次进行呼吸肌训练时将呼吸机触发灵敏度设置为最大吸气压力的训练时间为 根据患者的耐受程度调节患者的呼吸机触发灵敏度逐步提高患者的训练时长、强度使患者的呼
14、吸肌主动参与呼吸运动持续进行呼吸功能训练直至患者撤机 医生在床边对患者膈肌实施超声检查将探头在患者右侧腋中线与肋弓交界处向上滑动在第 及第 肋间或第 及第 肋间测定训练前后的呼气末膈肌厚度与吸气末膈肌厚度检查结果显示经过每日呼吸肌训练患者的吸气末膈肌厚度较训练前增加 呼吸肌训练可提高患者的肺功能增加膈肌厚度 总结随着护理学科和床旁超声技术的不断发展床旁超声凭借无创、动态、床旁等优点在重症患者的治疗、评估、护理中起着非常重要的作用 超声学与护理学相结合通过可视化视角为临床提供准确的动态评估结果可以定性或定量地评估肉眼无法观察的肺部指标从而解决临床护理中肺部康复的问题 总之由床旁超声主导的临床评估
15、可以帮助护士评估危重患者的肺部情况实现目标导向肺部康复护理参 考 文 献 葛均波徐永健王辰.内科学.版.北京:人民卫生出版社:.中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识.中国急救医学():.王玲萍毛拴霞.基于目标策略的针对性护理对肺部感染患者康复效果的影响.临床医学研究与实践():.杨月红.系统化早期康复运动对 机械通气患者肺康复的治疗效果观察.当代护士(中旬刊)():.:.():.中华医学会重症医学分会重症呼吸学组.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程.中华内科杂志():./:.():.:.():.中国研究型医院学会危重医学专业委员会中国研究型医院学会危重医学专委
16、会护理研究学组金歌等.基于循证的成人床旁超声护理专家共识.中华危重病急救医学():.中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.重症患者气道廓清技术专家共识.中华重症医学电子杂志(网络版)():.胡娜厉春林杜晓亮等.神经外科昏迷患者人工气道管理方案的制订及实践.中华护理杂志():.中华医学会临床药学分会雾化吸入疗法合理用药专家共识编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(年版).医药导报():.刘敏王兆笪苗等.机械通气患者膈肌超声监测下吸气肌锻炼研究.护理学杂志():.景阅雯李建华李婷.超声监测下呼吸肌训练对 机械通气患者膈肌功能与撤机的影响.护理实践与研究():.宋学红李亚楠于洋等.超声监测下呼吸肌训练对慢阻肺急性期机械通气患者膈肌功能的影响.中国医学装备():.本文编辑:曾维轲.