1、特殊人群的高血压处理特殊人群的高血压处理 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 心内科心内科 万万 军军 特殊人群的高血压特殊人群的高血压 老年人的高血压老年人的高血压 妊娠高血压妊娠高血压 脑血管病脑血管病 冠心病冠心病 高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭 高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 难治性高血压难治性高血压 代谢综合征代谢综合征 高血压危象高血压危象 老年人的高血压老年人的高血压 老年的界定老年的界定 老年人高血压的特点老年人高血压的特点 治疗益处治疗益处 脑卒中下降脑卒中下降33%，冠心病下降，冠心病下降23%老年人高血压老年人高血压 老年人群的收缩压控制率
2、低老年人群的收缩压控制率低 SDHSDH ISHISH SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg 血压控制不良的比率(%)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%6060-6969 7070-7979 80+80+IDHIDH SBP 90 mmHg SBP140 mm Hg/DBP90 mmHg Lapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874 老年人群占全部未控制血压人群的老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为绝大多数为ISH 60岁组岁组 :68%40-49岁组岁组 :10%50-59岁组
3、岁组 :18%降压治疗特点降压治疗特点 逐步降压，尤其是体弱患者逐步降压，尤其是体弱患者 注意体位低血压注意体位低血压 用药需综合考虑合并情况包括用药需综合考虑合并情况包括 危险因素，靶器官损害等危险因素，靶器官损害等 降压目标调整至小于降压目标调整至小于150mmHg 80岁以上患者的降压效果尚待评估岁以上患者的降压效果尚待评估 老年人高血压老年人高血压 降压治疗的用药降压治疗的用药 五类药物均有益处五类药物均有益处 STONE 国产硝苯地平片国产硝苯地平片 Syst-China 国产尼群地平片国产尼群地平片 联合用药的考虑联合用药的考虑 考虑合并症考虑合并症 前列腺肥大者前列腺肥大者 阻滞
4、剂阻滞剂 冠心病冠心病 阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂抑制剂 老年人高血压老年人高血压 高龄老人的降压治疗高龄老人的降压治疗 意义尚待研究意义尚待研究 HYVET正在进行正在进行 80岁，岁，吲哒帕胺缓释剂吲哒帕胺缓释剂 培哚普利培哚普利 老年人高血压老年人高血压 妊娠高血压妊娠高血压 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 妊娠高血压妊娠高血压 先兆子痫先兆子痫 妊娠高血压妊娠高血压 妊娠高血压妊娠高血压综合征综合征 定义定义 妊娠妊娠20周后周后 高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水水 肿肿 140/90mmHg 升高升高25/15mmHg 二次，间隔二次，间隔6小时小时 30mg（单次，间隔（单次，间
5、隔6h,2次）次）0.3g (24h定量）定量）隐性水肿隐性水肿:体重增加体重增加0.5kg/周周（+）：局限踝部及小腿）：局限踝部及小腿（+）：水肿延及大腿）：水肿延及大腿（+）：水肿延及会阴部及腹部）：水肿延及会阴部及腹部 妊娠高血压妊娠高血压 妊娠高血压妊娠高血压 定义定义 高血压高血压 伴或不伴有水肿伴或不伴有水肿 不伴有蛋白尿不伴有蛋白尿 妊娠高血压妊娠高血压 先兆子痫先兆子痫 多系统受累多系统受累,母体肾、肝、脑及凝血系统发生异母体肾、肝、脑及凝血系统发生异常常，胎盘血流减少，胎盘血流减少 轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿轻度先兆子痫：高血压伴蛋白尿 妊娠高血压妊娠高血压 重度先兆子痫
6、：重度先兆子痫：头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼痛 伴有心衰或伴有心衰或/及肺水肿的存在及肺水肿的存在 血压血压160/110mmHg 眼底痉挛、渗出或出血眼底痉挛、渗出或出血 蛋白尿蛋白尿3克克/24小时小时 肝肾功能和凝血机制异常肝肾功能和凝血机制异常 子子 痫痫 定义定义 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐的孕产妇发生抽搐 妊娠高血压妊娠高血压 妊娠高血压综合征的处理妊娠高血压综合征的处理 血压水平血压水平 妊娠年龄妊娠年龄 母亲和胎儿的相关危险因素母亲和胎儿的相关危险因素 妊娠高血压妊娠高血压 母儿监测母儿监测 胎儿胎儿 子宫底高
7、度，腹围子宫底高度，腹围 B超声测量超声测量 胎儿双顶径，腹围，胎儿双顶径，腹围，股骨长度，羊水量股骨长度，羊水量 胎心监护胎心监护 激惹试验激惹试验 催产素激惹试验催产素激惹试验 母亲母亲 血压，体重血压，体重 尿量，尿蛋白尿量，尿蛋白 红细胞压积，血小板红细胞压积，血小板 肝肾功能，凝血功能肝肾功能，凝血功能 眼底眼底 妊娠高血压妊娠高血压 治疗原则治疗原则 镇静防抽搐、镇静防抽搐、止抽搐止抽搐 积极降压积极降压 终止妊娠终止妊娠 妊娠高血压妊娠高血压 硫酸镁硫酸镁:体重及尿量体重及尿量 停药指征停药指征:尿量尿量600ml/24小时小时 呼吸呼吸37周者及时终止妊娠周者及时终止妊娠 胎龄
8、胎龄160/110mmHg，可重，可重复给药复给药,舒张压达舒张压达90mmHg或以下则停药或以下则停药 妊娠高血压妊娠高血压 缓慢降压药物缓慢降压药物 氧希洛尔氧希洛尔（Oxprenolol）20-40mg,每日每日3次次 （可引起心动过缓）（可引起心动过缓）阿替洛尔（阿替洛尔（Atenolol）100mg，1次次/日日 （胎儿生长迟缓可能）（胎儿生长迟缓可能）甲基多巴（甲基多巴（Methyldopa）0.25-0.5g，3次次/日日 肼苯达嗪（肼苯达嗪（Hydralazine）25-50mg，3次次/日日 （不推荐静脉使用）（不推荐静脉使用）依拉地平（依拉地平（Isradipine）2.5
9、mg，2次次/日日 （与硫酸镁合用可致低血压）（与硫酸镁合用可致低血压）妊娠高血压妊娠高血压 孕期不宜使用的降压药孕期不宜使用的降压药 ACE抑制剂抑制剂 胎儿生长迟缓胎儿生长迟缓 羊水羊水过少过少 新生儿肾衰新生儿肾衰 胎胎儿畸形儿畸形 血管紧张素血管紧张素受体拮受体拮抗剂抗剂 副作用同上副作用同上 利尿剂利尿剂 减少血容量，加重胎减少血容量，加重胎儿缺氧儿缺氧 少尿情况除少尿情况除外外 妊娠高血压妊娠高血压 预预 后后 胎儿胎儿 胎儿宫内生长迟缓胎儿宫内生长迟缓 死胎死胎 新生儿窒息新生儿窒息 妊娠高血压妊娠高血压 预预 后后 孕产妇孕产妇 胎盘早期剥离致弥漫性血管内凝血及胎盘早期剥离致弥
10、漫性血管内凝血及/或急或急性肾功能衰竭性肾功能衰竭 心衰、肺水肿心衰、肺水肿 HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）小板减少，肝包膜下出血，肝破裂）子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死子痫抽搐致脑血肿，脑出血及脑疝，甚至死亡亡 脑血管病脑血管病 脑血管病脑血管病 脑卒中脑卒中 一过性脑缺血发作（一过性脑缺血发作（TIA）控制高血压是脑卒中二级预防的关键控制高血压是脑卒中二级预防的关键 脑卒中患者中高血压脑卒中患者中高血压 50-60%脑卒中年复发率脑卒中年复发率 4%脑血管病脑血管病 高血压的危害触目惊心！高血压的危害触目惊
11、心！脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%脑卒中 心肌梗死 Syst-Eur 13.7 8.0 Syst-China 20.8 2.4 血压与脑卒中再发的关系血压与脑卒中再发的关系 中国中国PATS研究研究 5665例例 吲哒帕胺或安慰剂吲哒帕胺或安慰剂 3年年 血压差别血压差别5/2mmHg 下降下降29%PROGRESS研究研究 6105例例 培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂培哚普利或加吲哒帕胺或安慰剂 4年年 脑卒中脑卒中 减少减少28%总血管事件发生总血管事件发生 减少减少26%中国中国1520例患者例患者 随访随访6年
12、年 益处更大益处更大 吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺 脑血管病脑血管病 强强 适适 应应 证证 JAMA.2003;289:2560-2572 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 强适应症强适应症 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危危险 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 Stroke Calcium antagonist vs.diuretic/-blocker -block/diur events n Favours CA Favours -block/diur RR(95%CI)0.5 1.0 2.0 0.94(0.
13、70-1.28)INSIGHT 79 3157 84 3164 0.75(0.26-2.12)NICS-EH 6 215 8 214 0.88(0.74-1.05)STOP-2 207 2196 237 2213 0.89(0.77-1.04)Subtotal DHP CA 0.82(0.67-1.01)NORDIL 159 5410 196 5471 1.25(0.34-4.64)VHAS 5 707 4 707 0.83(0.68-1.02)Subtotal nDHP CA 0.87(0.77-0.98)Overall(p homog=0.91)CA events n Relative R
14、isk 急性脑卒中的降压治疗急性脑卒中的降压治疗 降压目标降压目标 降压药物降压药物 中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 脑血管病脑血管病 冠心病冠心病 并非用于降低血压并非用于降低血压 目的目的 预防心血管事件，延长寿命预防心血管事件，延长寿命 与降压程度的关系并不十分清楚与降压程度的关系并不十分清楚 常用药物常用药物 -阻滞剂，阻滞剂，ACE-I，钙拮抗剂，醛固酮拮抗，钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂剂 冠心病冠心病 ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病 急性心肌梗死患者的早期治疗急性心肌梗死患者的早期治疗 ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表等大型临床试验均表明是有益的明
15、是有益的 稳定性冠心病稳定性冠心病 EUROPA试验表明患者在常规治疗基础上，培试验表明患者在常规治疗基础上，培哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件哚普利比安慰剂组显著降低了一级终点事件 PEACE试验试验 没有发现群多普利的益处没有发现群多普利的益处 冠心病冠心病 ACE抑制剂与冠心病抑制剂与冠心病 HOPE试验试验 冠心病冠心病80%降低心血管事件和死亡降低心血管事件和死亡 几项大规模的临床试验几项大规模的临床试验 ACE-I用于心衰或左室功能不良病人用于心衰或左室功能不良病人 心肌梗死或猝死危险减少约心肌梗死或猝死危险减少约1/5 冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能冠心事件的减
16、少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用还有其他的一些心脏保护作用 冠心病冠心病 -阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 -阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约管死亡约1/4 CCS-2试验试验 美托洛尔早期治疗急性心肌梗死美托洛尔早期治疗急性心肌梗死 明显减少再梗死及室颤明显减少再梗死及室颤 增加休克增加休克 -阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡阻滞剂在慢性充血性心衰患者中能减少总死亡率和猝死率和猝死 冠心病冠心病 钙钙拮抗剂与冠心病拮抗剂与冠心病 争论争论 INVEST试验试验 维拉帕米与维拉帕米与-阻滞剂阻滞剂 新新的冠心病事件相似的冠心病事件相似 短效的硝苯地平增加心血管病危险短效的硝苯地平增加心血管病危险 降低联合终点降低联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）中）ALLHAT，INSIGHT 长效二氢吡啶类与其长效二氢吡啶类与其他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当他降压药的效果一样，与利尿剂的作用相当 冠心病冠心病 钙钙拮抗剂与冠心病拮抗剂与冠心病 稳定型冠心病稳定型冠心病