1、刘刘 晖晖 论坛论坛 2018.7.21 如何让我们的病人无痛 -镇痛治疗策略与证据 Affiliated to XiaMen University Orthopaedic Department 副主任医师，副教授，博士，解放军第175医院骨科医院副主任 中国医师协会骨科分会青年委员会副主任委员 全军骨科专业委员会骨科分会青年委员会副主 任委员2013-2016 SICOT中国区创伤委员会委员 AO-SPINE Fellow(USC,CA)中国医师协会显微分会脊柱显微学组委员 中国医师协会骨科菁英会脊柱学组常委 中国医师协会住院医师规范化培训讲师团讲师 中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会委员
2、 漳州市骨科专业委员会委员，青年委员会主任委员 SPINE,THE SPINE JOURNAL 中文版编委，承担全军重点项目2项，获军队地方科技进步一等奖1项，二等奖3项，国家发明专利2项。目目 录录 1.出于机制的疼痛治疗思路 2.急诊创伤疼痛处理 3.术后镇痛指南-2016美国疼痛学会 4.ERAS 3 信号发生器 传 导 感受器 4 Butterworth J,Mackey D,Wasnick J.Morgan and Mikhails clinical anesthesiology.New York(NY):Lange/McGraw-Hill;2013.Pain is defined
3、by the International Association for the Study of Pain as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage 疼痛的定义 事关患者与医生 不愉快的感觉和情感体验 确切或可能的组织损伤 回归机制的疼痛治疗回归机制的疼痛治疗 疼痛的机制-正常情况下防护作用，异常情况下成为一种反应组织损伤的临床症状，同时也成为一种疾病 疼痛的研究
4、和治疗仍然有巨大的鸿沟仍然无法完全从机制循证上完全治愈疼痛-疼痛治疗仍然无法摆脱经验性的治疗手段 疼痛分型区分 5 6 状态 机制 靶向 伤害 炎症 神经病理 功能障碍 伤害传导 周围敏化 异位活动 中枢敏化 中枢失抑制 神经生长因子 肌球蛋白受体激酶A-Tropomyosin receptor kinase A(TrkA)瞬时受体电位香草酸1(TRPV1)-Transient Receptor Potential Vanilloid 1(TRPV1)多状态，多机制交叉 信号发生器 传 导 感受器 伤害性疼痛伤害性疼痛Nociceptive pain 7 机械性伤害：症状：疼痛局限于刺激或损伤
5、部位 表现：关节结构破坏或改变后-正常运动均能产生明显伤害性疼痛 炎症性疼痛炎症性疼痛 8 无菌性炎症 感染性炎症 症状：红、肿，热痛 表现：Mri,SPECT表现炎症信号改变，对抗生素反应 9 炎症不仅在感受器水平，也在中枢体现，COX-2可在中枢神经系统表达增加，因此COX-2抑制剂可穿透血脑屏障达到抑制中枢COX-2实现镇痛 无菌性炎症无菌性炎症-腰椎管狭窄腰椎管狭窄 COX-2受体拮抗剂 感染性炎症感染性炎症-单纯下腰痛患者单纯下腰痛患者 31%非感染性坐骨神经痛患者血清学革兰氏阳性结果 53%切除椎间盘后组织培养有阳性结果-痤疮杆菌 有合并MODIC改变患者进行阿莫西林治疗RCT试验
6、证实有效 10 炎症因子作用-革兰氏阳性、阴性菌可直接激活疼痛伤害感受器 Eur Spine J.2013 Apr;22(4):697-707.神经病理性疼痛神经病理性疼痛 感觉神经受累 症状：烧灼，刺痛，放电样疼痛 表现：减弱针刺觉或震动觉，直腿抬高阳性，机械或冷刺激痛觉超敏 概念：痛觉过敏hyperalgesia:(正常疼痛刺激过度疼痛反应)触摸痛或痛觉超敏allodynia(非疼痛刺激导致疼痛).机理解释：机械性压迫导致的炎症机制 例：突出椎间盘结构诱发炎症，保守治疗压迫还在，抗炎治疗症状好转-直观反映：麻木，无力，无感觉，但不产生疼痛，11 有研究尝试了炎症因子拮抗剂的椎间盘突出治疗，
7、取得一定效果-提示炎症在神经压迫性病变中的作用 功能异常功能异常/中枢性疼痛中枢性疼痛 未发现病理异常，无伤害刺激，炎症和神经损伤 中枢信号放大和抑制减弱的证据 表现：全身多分布疼痛，肌肉僵硬，头痛，下颌痛，骨盆痛，膀胱/排尿痛 伴有焦虑/抑郁 疲劳感/睡眠障碍/临晨无改善/易疲劳 无法集中注意力，光敏感/皮肤问题/腹泻和便秘 12 疼痛机制疼痛机制-下腰痛下腰痛 13 14 机制 15 靶向 神经生长因子 肌球蛋白受体激酶A Tropomyosin receptor kinase A(TrkA)瞬时受体电位香草酸1(TRPV1)Transient Receptor Potential Van
8、illoid 1(TRPV1)选择性靶向疼痛机制选择性靶向疼痛机制 特殊临床表特殊临床表现现 分子靶向分子靶向 基因确定基因确定 特异治疗特异治疗 增加NGF合成 周围敏化 TrkA(NGF受体)，TRPV1 HSAN 4,5 抗NGF AB(3期)NMDA受体磷酸化 疼痛信号放大 NMDA受体 无 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）兴奋性递质释放 疼痛信号放大 Ca(v)无 加巴喷丁 Nav 1.7高兴奋性 Nav1.7 阵发性剧痛症红斑肢痛症 Nav 1.7受体拮抗剂(2期)脊柱神经元退变 疼痛放大 GABA-A受体 无 GABA A受体亚型选择性拮抗 Trpa1敏化 家族性发作性疼痛综合征 T
9、rpa1 家族性发作性疼痛综合征 Trpa1拮抗剂 如何诊断疼痛机制如何诊断疼痛机制 钝痛，酸痛-伤害性疼痛：烧灼，刺痛或放射性疼痛和麻木，痛觉过敏和触摸痛 -神经病理性疼痛 16 局限：特异性不够，可能多种状态共存。炎症性疼痛-影像学改变，诊断性注射 功能异常性疼痛-疼痛部位规范，合并其他临床异常 查查 体体 直腿抬高试验阳性特异性不够 需排除国绳肌和臀肌紧张诱发疼痛，无法鉴别神经根 感觉或运动障碍-根性压迫或损害 活动试验：定位疼痛来源，骶髂关节特殊试验 17 检检 查查 18 诱发电位，肌电图：只能评价大直径纤维（并不是A-纤维和C纤维），病变位于DRG（背根神经节）近端并不能常规能监测
10、到 QST量表：耗时，不是金标准 MRI：退变性改变-并不是和疼痛密切相关，只是结构性改变，并不是功能性的诊断 以机制为方向的治疗以机制为方向的治疗 药物：NSAID,阿片类，神经病理性药物（抗癫痫，抗抑郁）19 病人为中心：内科，药物耐受，其他合并症药物配伍 疼痛机制 经验性使用一种药物，评价有效性，推导相关机制 主诉主诉 、查体、查体 分析机制分析机制 用药评估用药评估 20 疼痛机制 尤其是常规药物，应该考虑神经病理性疼痛可能 入院入院-关于急诊镇痛的调查关于急诊镇痛的调查 21 52%的病例记录疼痛评分 疼痛治疗药物小于50%用药偏离指南73-99%给药时间延误73-100%出院出院-
11、创伤患者关于疼痛的理解调查创伤患者关于疼痛的理解调查 疼痛是使患者精疲力竭的体验 患者出院时关于疼痛的交代常常忽略 对于回家后疼痛处理患者信心不足 患者对于出院后如何镇痛缺乏指导 22 急诊室内的镇痛急诊室内的镇痛 23 接诊时，小于4分不处理观察 4-6分对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉5分钟，大于6分A片类 4-6分处理后无效布洛芬300-400mg 或双氯芬酸钠50mg口服（如果NSAID禁忌曲马多50mg）还无效-吗啡0.1mg/kg iv/可5-10分钟给药1-2mg 芬太尼 可联合对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉 大于7分-以上处理艾氯胺酮0.25mg/kg iv 联合
12、对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉 术后疼痛处理不善因素术后疼痛处理不善因素 教育不够 病人准备不足 担心药物副作用 方法未掌握 24 术后出现的疼痛来自术后出现的疼痛来自-伤害性疼痛：体感：骨、关节，肌肉，皮肤，韧带分布神经纤维-A-纤维：特点：酸痛，刺痛，疼痛定位准确 A-纤维传导 内脏痛：空腔脏器分布神经纤维-C纤维，肿瘤 定位困难 C纤维传导 神经病理性疼痛：周围或中枢神经受损导致疼痛 25 术后镇痛用药术后镇痛用药 阿片类-关键 26 吗啡：中重度疼痛，迅速有效，半衰期2小时，持续效应5小时，产物肾脏代谢，肾功能障碍需要减量，2-3mg，每5分钟/65岁以上2mg 氢化吗啡酮：半
13、合成阿片类，4-6倍优于吗啡，起效快于吗啡，持续时间短，镇静作用弱于吗啡，可用于肾功能衰竭患者，阿片耐受患者适用 芬太尼：50-80倍于吗啡，5-7分钟起效，持续1小时，术后ICU 杜冷丁：降低术后惊厥阈值，有烦躁副作用，不推荐用于术后镇痛，在肝肾功能障碍患者有蓄积效应 羟考酮：肝脏代谢，阿片类受体激动剂，内脏疼痛优于阿片 曲马多：轻-中度疼痛，神经疼痛，呼吸抑制作用弱于阿片类，仅在部分严重肾功能障碍患者出现。27 术后镇痛用药术后镇痛用药 28 对乙酰氨基酚：适用于急性疼痛，副作用较低，减少阿片类用量，可静脉 NSAID:适用于急性疼痛，减少阿片类用量，恶性，呕吐，镇静副作用；超过5天胃肠道
14、风险/患者应该明显水化，避免肾功能损害 COX-2抑制剂：适用于术后疼痛，病变损害血小板功能 术后镇痛用药术后镇痛用药 29 氯胺酮：非竞争性抑制NMDA受体 有效治疗疼痛与中枢敏化有关的疼痛，神经病理性疼痛，阿片耐受性疼痛 可减少区域疼痛综合症和阿片耐受的痛觉过敏 儿童有效安全 术后镇痛用药术后镇痛用药 30 抗抑郁药物：急性神经病理性疼痛 抗癫痫用药：（加巴喷丁，普瑞巴林）：减少术后疼痛，阿片类用量，减少呕吐，增加镇静风险；可对急性神经病理性疼痛有效 利多卡因静脉：减少阿片类用量和神经病理性疼痛 2激动剂（可乐宁；右旋美托咪啶）：提高阿片类药物疗效，减少阿片类用量；副作用：镇静，低血压 术
15、后镇痛用药术后镇痛用药 术后镇痛指南术后镇痛指南-2016美国疼痛学会美国疼痛学会 80%患者有术后疼痛，其中75%中-重度疼痛 50%患者术后疼痛得以充分控制 导致功能，生活质量，术后并发症，慢性疼痛 31 PCA 通常使用吗啡或氢化吗啡，芬太尼限于ICU使用 舒芬太尼可用于PCA 32 1.术前患者教育（强烈推荐，低等证据）2.阿片类口服优于静脉安全性 术前不建议采用阿片类作为降低痛阈用药（强烈推荐，中等证据）3.不建议采用肌肉注射用于术后镇痛（强烈推荐，中等证据）33 术后镇痛指南术后镇痛指南 比较其他口服，静脉方法没有优势 本身肌注导致疼痛 吸收问题可能导致镇痛不佳 静脉镇痛泵应用:术
16、后肠道原因，口服，吸入风险时应用静脉镇痛泵 术后需要镇痛时间长，能理解和应用镇痛泵，儿童不建议使用 术后镇静患者需要监护，术后需要给与镇痛负荷量 不建议持续给与阿片类-持续给药剂量，对照研究提示并不增加麻醉效果，而且增加恶心，呕吐，呼吸抑制发生率。34 术后镇痛指南术后镇痛指南 1.建议acetaminophen 和或NSAIDs药物作为多模式镇痛（强烈推荐，高等证据）-通常和阿片类同时使用，可减少阿片类剂量 acetaminophen 和NSAIDs药物联用可有联合效应，静脉与口服没有区别 NSAIDs药物在心脏血管手术中不建议使用 2.术前建议塞来昔布口服，术前1小时200-400mg（强烈推荐，中等证据），不建议采用非选择性用药 3.术前600 or 1200 mg 加巴喷丁or 150 or 300 mg普瑞巴林,12 hours术前 （强烈推荐，中等证据），肾功能障碍减量 3.出院镇痛指导 35 术后镇痛指南术后镇痛指南 1.术后区域局部用药（弱推荐，中等证据）切口浸润麻醉，关节内注射 2.持续区域镇痛泵，延长镇痛效果。（强烈推荐，中等证据）3，神经轴硬膜外麻醉，可减少心脑并