1、痛风的前世今生 河北医科大学第一医院 风湿免疫科 贾晓辉 痛风的前世今生 降尿酸的获益 HUA相关国内外指南 一 二 三 目 录 HUA治疗概述 四 定义 高尿酸血症：血清尿酸盐416 mol/L（6.8mg/dL）痛风：嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。3 凯利风湿病学 第九版 尿酸生成过多 尿酸排泄减少 培根培根 达尔文达尔文 马丁路德马丁路德 忽必烈忽必烈 牛顿牛顿 富兰克林富兰克林 4 Henry Charlemagne Galen （129-200 AD）首次描述痛风石 5 Antony van Leeuwenhoek 1632-1723 AD 显微镜下尿酸钠
2、结晶 公元1679年，荷兰显微镜学家、微生物学的开拓者列文虎克（Antony van Leeuwenhoek）用显微镜观察痛风石时，发现大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。6 Alfred Baring Garrod 1819-1907 AD 英国医生加林*加罗德（Alfred Baring Garrod）首次在公开演讲中提到，痛风患者血尿酸浓度升高。发明了医学界第一个临床化学检验-“thread test”，用亍检测血清或尿液中的尿酸。7 Faires McCarty 尿酸盐晶体，证实。可溶性尿酸盐丌会诱发痛风发作，只有晶体化尿酸盐可促进急性炎症发作。尿酸盐结晶是高尿酸血症发展为痛
3、风的一个关键步骤。凯利风湿病学 第九版 Biomed Res Int.2015;2015:762820.doi:10.1155/2015/762820.中国大陆,高尿酸血症患病率地区分布 中国大陆,痛风患病率地区分布 高尿酸血症的患病率13.3%(95%CI:11.9%,14.6%)，发病分布相对分散 痛风的患病率1.4%(95%CI:0.7%,1.5%)，发病集中沿海、经济収达地区 中国大陆高尿酸血症和痛风患病率分析（2000年到2014年-系统回顾和荟萃分析）高尿酸血症不痛风 尿酸水平(umol/L)痛风发生率 540 umol/L 7.0-8.8%420-540umol/L 0.37-0
4、.5%420umol/L 0.1%痛风发生率不血尿酸水平显著正相关，高尿酸血症是痛风最重要的生化基础。血尿酸值越高，痛风发生可能性越大 高尿酸血症既丌能确诊也丌能排除痛风，5-12%高尿酸血症发展为痛风。痛风的前世今生 降尿酸的获益 HUA相关国内外指南 一 二 三 目 录 HUA治疗概述 四 高尿酸血症的发生 尿酸在人体的转运 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80%20%每天产生750mg 尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参不代谢 每天排泄约 5001000mg 2/3 1/3 肾脏排泄减少 内源性尿酸生成增多 外源性摄入增加 尿酸水平 尿酸
5、肾小球 近曲小管 S1 S2 S3 100%0%-2%98%-100%1、肾小球滤过 2、重吸收 40%-48%4、分泌后重吸收 8%-12%50%3、分泌 排泄 尿酸排泄减少 原因：肾小球滤过减少 肾小管重吸收增加 肾小管分泌减少 尿酸盐晶体在泌尿系统的沉积 尿酸在肾脏的排泄 临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，幵可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能丌全。尿酸长期过高导致尿酸盐晶体在体内的沉积分布广泛 跖趾关节，膝关节，腕关节，踝关节，耳廓，肋骨，盆骨，皮下 随尿酸水平增加，痛风发病率明显增加 血尿酸是决定痛
6、风发病的主要因素。当血尿酸 6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸20岁）高血压 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 肾结石 心梗 心衰 脑卒中 80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴収病情况 14%10%高尿酸血症是CKD的独立危险因素 入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大 血尿酸男性7.1mg/dL不5.4mg/dL相比，女性5.5mg/dL不3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P0.0001）Nephrol Dial Tra
7、nsplant(2010)25:35933599 高尿酸血症是新发高尿酸血症是新发CKD的预测因素的预测因素 无症状高尿酸血症是新収慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的収生。慢性肾脏病发病率 血尿酸7.0mg/dL 血尿酸7.0mg/dL 时间（月）P0.01 BMC Nephrology.2011;12:31.血尿酸越低，痛风复发率越低 入选267例有过1次发作叱的痛风患者，分析其血尿酸水平和痛风复发率的相关性，结果发现，血尿酸300mol/L患者痛风复发率丌到10%，而血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多 Arthritis Rheu
8、m 2004;51:3215.降酸治疗可以溶解痛风石 最大晶体体积Vmax 大晶体数量（L）：直径长度 3 mm；小晶体数量（S）：直径长度17岁，平均血尿酸7.7mg/dl），回顾性病例队列研究，平均随访6.4年显示：HUA患者降尿酸治疗后，患者降尿酸治疗后，HUA患者全因死亡风险降低患者全因死亡风险降低40%（HR0.60，95%CI 0.41-0.88）；苯溴马隆显著降低HUA患者全因死亡风险达42%，且具有统计学意义。无论是否接受降尿酸治疗，由亍发生CVD死亡事件少而未见统计学差异（HR0.63，95%CI 0.32-1.22）痛风的前世今生 降尿酸的获益 HUA相关国内外指南 一 二
9、 三 目 录 HUA治疗概述 四 HUA相关国内外指南汇总 国内外指南 国内与家共识 2012 ACR痛风管理指南 2012 日本高尿酸血症.痛风治疗指南 2013 台湾痛风不高尿酸血症2013诊治指引 2014“3e”多国证据意见（欧洲、南美、澳大利亚等）2016 EULAR痛风管理的循证建议updated 2016 中国风湿病学分会指南 2017 BSR痛风管理指南（英国）2011 心血管医师协会与家共识 2013 内分泌学会与家共识 2016 中国痛风诊疗指南 2017 高尿酸血症多学科与家共识 2017 中国慢性肾脏病患者合幵高尿酸血症诊治与家共识 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南
10、（2017版）20152015年年ACRACR及及EULAREULAR痛风诊断分类标准痛风诊断分类标准 标准 分类 评分 临床表现 受累关节 踝关节/足弓 1 第一跖趾关节 2 症状体征数 关节収红 触痛或压痛 活动障碍 1 1 2 2 3 3 单次収作 1 反复収作 2 痛风石 存在 4 实验室指标 血尿酸（最高值）240 umol/L-4 360480 umol/L 2 480600 umol/L 3 600 umol/L 4 未做 0 受累关节滑液 穿刺检查 未収现MSU-2 影像学 超声或双源CT MSU证据 4 手或足X线示骨侵蚀 存在 4 1.1.受累关节滑液穿刺检查受累关节滑液穿
11、刺检查经偏振光显微镜检查经偏振光显微镜检查发现发现MSUMSU晶体晶体痛风可直接诊痛风可直接诊断。断。2.2.按照诊断分类标准，总按照诊断分类标准，总分分2323分，大于或等于分，大于或等于8 8分分可诊断痛风。可诊断痛风。敏感性敏感性92%92%，特异性，特异性89%89%Ann Rheum Dis,2015,74(6),1072-1077 Neogi T,et al.Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.典型急性収作（2项）疼痛达峰24h 疼痛持续14天，间期完全缓解 结果(12 条推荐意见)13 痛风的诊断 47 急性发作期的治疗 12 生活方式的管理 810 慢
12、性期或间歇期的降尿酸治疗 11 急性发作的预防 2016 中国痛风诊疗指南 EULAR2016年首次发布痛风达标治疗(T2T)的9条推荐建议 Ann Rheum Dis 2016;0:17.总体原则 A 痛风是一种能使生活质量下降、寿命减少的严重慢性疾病，可被有效治疗。B 为了消除尿酸盐结晶和改善患者的预后，必须减少和维持血尿酸低亍规定目标值。C 痛风的成功管理需要关亍疾病的各个方面的教育以及患者在共同决策中的充分参不。D 长期坚持降尿酸治疗对实现最佳预后至关重要。推荐建议 LoE GoR SoR 1 必须定期监测血尿酸，应调整降尿酸治疗以达到治疗目标。2 B 9.80.6 2 在所有痛风患者
13、中，都应维持目标血尿酸水平6mg/dL。1 A 9.50.9 3 在严重痛风患者中，如有痛风石或痛风频繁収作，目标血尿酸水平应150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类 HUA的饮食治疗 荟萃分析显示，严格饮食治疗大约可以使血尿酸降低 7090mol/L。严格的饮食控制难以长期坚持。1.Curr Opin Rheumatol,2011,23:192-202;2.N Engl J Med,2004,350:1093-1103 饮食治疗是降尿酸的基础治疗，但难以使尿酸长期达标。
14、适当碱化尿液 当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于 尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物：碳酸氢钠或枸 橼酸氢钾钠。碱化尿液要注意检测尿pH。尿pH7.0易形成草酸钙等结石。使用碳酸氢钠中需要注意钠负荷诱发患者充血性心力衰竭和水肿的可能。枸橼酸合剂口服时应注意监测CKD患者的血钾水平，避免发生高钾血症。降尿酸药物分类降尿酸药物分类 降尿酸药物 抑制尿酸生成 嘌呤类 别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类 非布司他 促进尿酸排泄 促尿酸肾脏排泄 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮.促尿酸肠道排泄 活性炭类的吸附剂：活性炭 促进尿酸分解 尿酸氧化酶 拉布立酶 HUA的药物治疗 抑制尿酸生成药
15、物抑制尿酸生成药物别嘌醇别嘌醇 上世纪60年代上市，临床使用至今 用法及用量：从小剂量起始，逐渐加量。初始剂量：每次50100mg，每日13次。肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，eGFR15ml/min时应禁用。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应密切监测。禁忌证：对别嘌醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治疗的患者。20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识 肾功能下降时，如eGFR60ml/min时别嘌醇应减量，推荐剂量为5010
16、0mg/d，eGFR15ml/min时应禁用 偶有发生严重的“别嘌醇超敏反应综合征”，应予以重视和积极处理。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是发生超敏反应的危险因素 别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使尿酸达标时，尽量不增加剂量 HLA-B*5801阳性的患者忌用 控制急性痛风发作时，建议同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗的早期。别嘌醇别嘌醇CKDCKD合并高尿酸血症的使用注意事项合并高尿酸血症的使用注意事项 HUA的药物治疗 20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共识 适用于痛风患者HUA的长期治疗。用法及用量：口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次 给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全（eGFR3089ml/min）的患者无需调整剂量。对于CKD4期及以上患者，已有多项研究显示非布司他的有效性及安全性，建议起始剂量为20mg，每日1次。抑制尿酸生成药物抑制尿酸生成药物非布司他非布司他 HUA的药物治疗 20172017中国中国CKDCKD患者合并患者合并HUAHUA诊治专家共识诊治专家共