1、痛风的诊治策略及进展痛风的诊治策略及进展 痛风概述痛风概述 古老疾病古老疾病:古埃及木乃伊有典型古埃及木乃伊有典型痛风石痛风石 尿酸盐结晶沉积至关节等部位尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征引起的临床综合征 痛风急性关节炎痛风急性关节炎 痛风石形成及慢性关节炎痛风石形成及慢性关节炎 肾病肾病:慢性或急性尿酸盐肾病慢性或急性尿酸盐肾病;尿酸性结石尿酸性结石 痛风的发病机制痛风的发病机制 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 嘌呤代谢紊乱使嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸产生过多 高尿酸血症高尿酸血症(生化基础生化基础)尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积 痛风痛风 37时时 男男 416mol/L(7.0mg/
2、dl)女女 357mol/L(6.0mg/dl)中国痛风现状中国痛风现状 上世纪上世纪70年代前很少见年代前很少见 上世纪上世纪80年代始年代始,患病率逐年增加患病率逐年增加,90年代直线年代直线上升上升 近几年患病率高近几年患病率高 高尿酸血症高尿酸血症:男性男性 16.85%18.32%,女性女性7.88%9.3%痛风痛风:男性男性 0.83%1.98%,女性女性0.07%0.72%痛风危害大痛风危害大 -疼痛要了命疼痛要了命 痛风危害大痛风危害大 -关节破坏关节破坏 痛风危害大痛风危害大 -肾脏损害肾脏损害 内内 容容 诊断策略及进展诊断策略及进展 治疗策略及进展治疗策略及进展 痛风的分
3、类标准痛风的分类标准1 -1963年罗马标准年罗马标准 如下如下4项中满足项中满足2项项 突然发作的疼痛性关节肿胀突然发作的疼痛性关节肿胀,2周内缓解周内缓解 血尿酸血尿酸:男性男性7mg/dl,女性女性6mg/dl 有痛风石有痛风石 滑液或组织中有尿酸盐结晶滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准金标准)Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism.City,state:Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:22-24 临床标准临床标准(2/3)敏感性
4、敏感性66.7%,特异性特异性88.5%,阳性预测值阳性预测值76.9%阳性预测值阳性预测值:符合标准的患者中符合标准的患者中,经经金标准验证有病病例金标准验证有病病例(真阳性真阳性)所占所占的比例的比例 敏感性敏感性:发现病人能力发现病人能力 特异性特异性:确定非病人能力确定非病人能力 痛风的分类标准痛风的分类标准2 -1968年纽约标准年纽约标准 满足以下满足以下2项中任何一项项中任何一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准金标准)如下如下4条中任何条中任何2条条 至少至少2次以上突然发作的关节肿痛次以上突然发作的关节肿痛,2周周 内完全缓解内完全
5、缓解 明确的痛风足史或被观察到明确的痛风足史或被观察到 有痛风石有痛风石 秋水仙碱有效秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速缓解内炎症得到快速缓解 Bennett PH,Wood PHN.Population studies of the rheumatic diseases.Amsterdam.Excerpta Medica,1968,457-8 J clin Rheumatol,2009,15:22-24 临床标准临床标准(2/4)敏感性敏感性70%,特特异性异性82.7%,阳阳性预测值性预测值70%痛风的痛风的分类标准分类标准3 -1977年年ACR 关节液中有尿酸盐结晶或关节液中有尿酸盐结
6、晶或 痛风石或痛风石或 如下如下12条中的条中的6条条 1次急性关节炎发作次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰 单关节炎发作单关节炎发作 关节发红关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛肿胀或疼痛 单侧单侧MTPJ1发作发作 单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石可疑痛风石 高尿酸血症高尿酸血症 X线上有不对称性关节内肿胀线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性 Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 J clin Rhe
7、umatol,2009,15:22-24 临床标准临床标准(6/12):敏感性敏感性70%,特特异性异性78.8%,阳性预测值阳性预测值65.6%金标准金标准 以痛风的以痛风的分类标准分类标准3进行鉴别诊断进行鉴别诊断 具备以下三项中具备以下三项中1项者可确诊项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶 痛风石痛风石 符合以下符合以下12项中的项中的6项可确诊项可确诊 关节炎发作关节炎发作1次以上次以上 1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰 单关节炎单关节炎 关节发红关节发红 第一第一MTPJ肿胀或疼痛肿胀或疼痛 单侧第一足单侧第一足MTPJ的发作的发作 单侧跗骨关节炎的发作单侧跗骨关节
8、炎的发作 关节附近有可疑痛风石关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性 鉴别鉴别诊断诊断 酷似痛风发作的酷似痛风发作的复发性风湿症复发性风湿症主主要鉴别点要鉴别点 最易受累的关节依次为掌指和近端指间、最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕腕,肩和膝肩和膝 急性发作持续急性发作持续2 d,有时仅有时仅2h 血尿酸正常血尿酸正常 X线无关节面侵蚀线无关节面侵蚀 酷似痛风发作的酷似痛风发作的假性痛风假性痛风主要鉴主要鉴别点别点 年龄比较大年龄比较大
9、膝关节最常受累膝关节最常受累 X线片显示软骨钙化线片显示软骨钙化 偏振光下滑液中有焦磷酸钙结偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶晶,呈棒状或菱形呈棒状或菱形,双折射光较双折射光较弱弱 酷似痛风发作的酷似痛风发作的化脓性关节炎化脓性关节炎主主要鉴别点要鉴别点 全身症状明显全身症状明显 关节破坏进展快关节破坏进展快 无自发缓解无自发缓解 血尿酸正常血尿酸正常 以痛风的分类标准以痛风的分类标准3进行鉴别诊断进行鉴别诊断 具备以下三项中具备以下三项中1项者可确诊项者可确诊 关节液有尿酸盐结晶关节液有尿酸盐结晶 痛风石痛风石 符合以下符合以下12项中的项中的6项可确诊项可确诊 关节炎发作关节炎发作1次以上次以上
10、 1天内关节炎症达高峰天内关节炎症达高峰 单关节炎单关节炎 关节发红关节发红 第一第一MTPJ肿胀或疼痛肿胀或疼痛 单侧第一足单侧第一足MTPJ的发作的发作 单侧跗骨关节炎的发作单侧跗骨关节炎的发作 关节附近有可疑痛风石关节附近有可疑痛风石 高尿酸血症高尿酸血症 1个关节非对称性肿胀个关节非对称性肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性炎症发作期滑液培养阴性 如何证实如何证实?关节液中尿酸盐结晶的发现关节液中尿酸盐结晶的发现 -偏振光检查偏振光检查 尿酸钠结晶主要形态尿酸钠结晶主要形态(左下图左下图):细胞外游离态细胞外游离态,呈呈针状针状或
11、钝棒状或钝棒状,长长5 5-2020 m,m,有折光现象有折光现象 关节炎急性期关节炎急性期:常被吞噬在细胞内常被吞噬在细胞内(右下图右下图)痛风石的发现等肉眼所见太晚痛风石的发现等肉眼所见太晚 更早发现痛风石的方法更早发现痛风石的方法 双能双能CT:2005年年9月获美国月获美国FDA准入准入;两个两个X射线射线源和两个探测器采集三维图像源和两个探测器采集三维图像;非侵袭性、高度非侵袭性、高度敏感特异敏感特异 偏振光检查偏振光检查:痛风石或滑液痛风石或滑液 的偏振光检查的偏振光检查 更早发现痛风石的方法更早发现痛风石的方法1 1 -双能双能CTCT 按肾结石颜色编码扫描程序按肾结石颜色编码扫
12、描程序:尿酸盐为红色尿酸盐为红色,钙为绿色钙为绿色;自动测量体积自动测量体积 20例痛风石痛风例痛风石痛风,对照组对照组10例其他关节炎例其他关节炎 20例痛风中例痛风中,发现有发现有440处沉积处沉积,而体检仅而体检仅111处处(P2000ml/d 碱化尿液碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿剂量以尿PH为指导为指导 尿尿PH最佳值最佳值6.2-6.8,如尿如尿PH值超过值超过7.0,造成碱中毒或造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或形成钙盐或草酸盐结石草酸盐结石 尿尿PH 尿酸溶解度尿酸溶解度(mg/dl)5 15 6 22
13、 7 158-200 8 1520 痛风的非药物治疗措施痛风的非药物治疗措施 鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食食,尤其是脱脂奶、植物蛋白及尤其是脱脂奶、植物蛋白及樱桃樱桃 樱桃樱桃能降低尿酸能降低尿酸 Jacob RA,et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.吃樱桃吃樱桃5h血尿酸明显降低血尿酸明显降低(18315)(21413)mmol/L(P 0.05),3h后尿尿酸明显增高后尿尿酸明显增高(20213)
14、(35033)mmol/mmol肌酐肌酐,P 0.01 增加肾小球增加肾小球滤过率或降滤过率或降低尿酸重吸低尿酸重吸收收 樱桃樱桃有抗炎作用有抗炎作用 3h后血浆后血浆CRP和和NO浓度明显降低浓度明显降低(P0.01),而而NO残基在关节炎损害中发挥作用残基在关节炎损害中发挥作用 含铁高含铁高 可抑制活化巨噬细胞产可抑制活化巨噬细胞产生生NO和降低和降低TNF 产生产生 与樱桃中的花青素与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关和其他酚类有关 在体外可抑制环在体外可抑制环氧化酶氧化酶II 的活性的活性 Jacob RA,et al.Consumption of cherrie
15、s lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.痛风治疗上的痛风治疗上的战略战略及进展及进展 非药物治疗是基础非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要与药物治疗同样重要 降尿酸是痛风治疗的根本保障降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标治疗”“达标治疗”(treat-to-target)是是痛风治疗痛风治疗的理念的理念 痛风降尿酸治疗有必要性痛风降尿酸治疗有必要性 血尿酸高血尿酸高 诱发痛风发作诱发痛风发作 是冠心病独立危险因素是冠心病独立危险因素 与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病
16、相关肾病相关 痛风降尿酸治疗的指证痛风降尿酸治疗的指证 痛风关节炎发作频繁痛风关节炎发作频繁(2次次/年年)有尿酸性结石病有尿酸性结石病 有痛风石有痛风石(临床或临床或影像学影像学)有持续性痛风性关节炎有持续性痛风性关节炎 尿酸生成过高尿酸生成过高 痛风严重性或难治性急性发作痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心如伴充血心衰或衰或3期慢性肾病期慢性肾病)以往以往 3次次/年年 Nature Reviews Rheumatology,2010,6:30-38 痛风降尿酸治疗的时机痛风降尿酸治疗的时机 痛风发作缓解后痛风发作缓解后1-6周周开始降尿酸开始降尿酸 无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症:有痛风家族史或尿酸性有痛风家族史或尿酸性肾病肾病,血尿酸血尿酸9.0mg/dl,也降尿酸也降尿酸 降尿酸药不仅限于以下药物降尿酸药不仅限于以下药物 药物及剂量药物及剂量(证据等级证据等级)注意点注意点 别嘌醇别嘌醇100300 mg/d(渐增到渐增到 600800 mg/d)(Ib)肾功能降低肾功能降低,剂量相应减少剂量相应减少 不能合用硫唑嘌呤和不能合用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤巯基嘌呤,否则引起否则