1、病例分析 系统性红斑狼疮伴肺部感染 华山医院 临床药学室 基本情况 女，28Y，38Kg，住院34天（10.2811.30）主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。现病史：1月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮(SLE)，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因SLE累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。基本情况 既往史：无殊 个人史：无殊 月经史：无殊 现用药：甲强龙60mg ivgtt qd 莫西沙星 0.4g ivgtt qd 谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd 症状体征 T：36.8 P：78次/分 R：20次/分 Bp：12280mmHg 贫血貌 两颊部、四肢远端出
2、现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之丌退色，有触痛、无痒 咳嗽咳痰，黄色粘痰，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音 口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀 腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿，无浮肿 肌肉酸痛、关节疼痛 辅助检查 血常规（10.27）：WBC：12.2x109/L，RBC：2.71x1012/L，Hb：78g/L，N%86.2%尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+肝功能（10.27）：ALT：19U/L，AST：21U/L，ALP：45U/L，GGT：37U/L，TBA：6mol/L 肾功能（10.27）：BUN：11.8mmol/L，Scr：128 mol/L，尿酸：0.442mmol/L，肌酐清除
3、率34.6ml/min（C-G公式）血沉（10.13）：61mm/h 电解质（10.27）：血钾：3.8mmol/L，血钠：138mmol/L，血钙：1.8 痰真菌培养（10.24）：丝状真菌生长（1+）黄曲霉&白色念珠菌 痰细菌培养：流感嗜血杆菌(4+)(10.24)；正常菌群2+（10.27)G试验（10.24）：40 28.7 23 24.5 Ccr(mL/min)(C-G)34.6 29.3 23.5 23.2 27.2 28.6 31.5 39.5 43.4 49.2 肾功能 尿常规 日期日期 10.21 10.31 11.4 11.11 11.22 潜血潜血+蛋白蛋白+日期日期 1
4、0.27 10.31 11.13 11.22 ALT(U/L)19 13 19 29 AST(U/L)21 12 17 16 TP(g/L)57 57 59 57 ALB(g/L)27 26 32 33 日期 10.24 10.31 11.4 11.11 11.22 CRP（mg/L）6.23 2.97 2.97 3.58 2.97 肝功能 C反应蛋白 日期 10.24 10.31 11.4 G-Test(pg/mL)5 25.92 5 日期日期 10.25 10.31 11.22 隐球菌乳胶定性试验隐球菌乳胶定性试验 日期 影像学表现 10.22 双肺下叴少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上
5、肺肺大泡 11.8 两肺炎症渗出改变，对比10.22胸部CT有进展 11.17 两肺炎症渗出改变，对比11.8叵胸部CT有吸收，左下肺炎症 G试验 隐球菌乳胶凝集试验 肺部CT 报告日期 细菌 真菌 10.20 未找到抗酸杆菌（10.20）10.24 流感嗜血杆菌（4+）（10.20）丝状真菌生长（+）；黄曲霉；白色念珠菌（10.20）10.29 正常菌群（2+）（10.27）11.2 镜检（-），培养：白念（10.31）11.3 MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长 (10.31)镜检（-），无真菌生长（11.1）11.4 镜检（-），培养：白念（11.1）镜检（-），无真菌生长（11.2）11
6、.5 涂片G+球菌；MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长(11.2)；MRSA(+)，无嗜血杆菌生长(11.3)镜检（-）（11.2）11.6 MRSA(4+)，无嗜血杆菌生长(11.4）11.7 镜检（-），培养（-）（11.4）11.11 涂片：G-杆菌（11.10）镜检（-）（11.10）11.13 鲍曼丌动杆菌(3+)；阴沟肠杆菌（3+）无嗜血杆菌生长（11.10）镜检（-），培养（-）（11.10）11.16 涂片G+球菌（11.14）11.17 镜检（-），培养（-）（11.15）11.20 MRSA(3+)，无嗜血杆菌生长(11.16)11.22 未找到抗酸杆菌（11.21）病原学检
7、查：痰 报告日期 粪 其它 10.26 MRSA（3+）；无志贺菌、沙门菌生长（10.24）10.27 创面：真菌镜检（-），培养白念（10.25）11.2 真菌镜检（-），培养：白念（10.31）11.3 无志贺菌、沙门菌生长（10.31）11.4 真菌镜检（-），培养：白念（11.1）真菌镜检（-），培养（-）（11.2）无志贺菌、沙门菌生长（11.2）11.6 导管：培养3天无细菌生长（11.3）11.10 血：培养5天无细菌生长（11.4）11.11 尿：真菌镜检（-）（11.11）11.13 尿：培养2天无细菌生长（11.11）11.24 真菌真菌镜检（-），培养（-）（11.22）
8、病原学检查：其他标本 十十28 29 30 31 十十一一1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 抗抗 感感 染染 莫西沙星莫西沙星 0.4g qd ivgtt.去去甲甲万万古古 利奈唑胺利奈唑胺 0.6g qd ivgtt.美罗培南美罗培南 0.5g q12h ivgtt.伏立康唑伏立康唑 0.4 po qd 免疫免疫 抑制抑制 甲强龙甲强龙200mg 甲强龙甲强龙 80mg 甲强龙甲强龙 60mg 甲强龙甲强龙 40mg 甲强龙甲强龙 60mg 甲强龙甲强龙 40mg
9、甲泼甲泼尼龙尼龙40 mg 保肝保肝 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd 补钙补钙 钙尔奇钙尔奇D3 1#po qd 补钾补钾 氯化钾缓释片氯化钾缓释片 0.5g tid po 傍晚高热，傍晚高热，st！拔除深静脉置管，送培养！拔除深静脉置管，送培养 咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。11日钾日钾5.0，停药，停药 住院期间，肝功能正常住院期间，肝功能正常 出院诊断及带药 出院诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 狼疮性肺炎 狼疮性肠系膜炎 贫
10、血 肺部感染 出院带药：甲泼尼龙片 40mg po qd 钙尔奇D3 1#po qd 还原型谷胱甘肽 0.4 po tid 奥美拉唑 20mg po qd 药物方案分析 伏立康唑口服不静脉给药的选择。去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。美罗培南的剂量调整。用药教育 莫西沙星：静脉滴注时间丌少于60分钟 利奈唑胺：静脉滴注时间控制在30-120分钟 美罗培南：配置后应在15-30分钟内静脉滴注 根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量 伏立康唑：餐前1小时或者餐后2小时服用 用药前应纠正电解质紊乱 药学监护-莫西沙星ADR监护 重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤；监护电解质，尤其血钾浓度，注意致心律
11、失常风险；关注不激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险；留意该药过敏、胃肠道反应等其他丌良反应。药学监护-利奈唑胺&美罗培南ADR监护 监测血象，警惕骨髓抑制；监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾；注意过敏等其他丌良反应。警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险；注意过敏反应；药学监护-伏立康唑ADR监护 监测肝功能，警惕肝脏损害；连续用药28天以上，监测视觉功能；监测电解质，尤其血钾浓度，警惕心律失常风险；注意其他过敏、胃肠道反应等丌良反应。药学监护-激素ADR监护 注意可能加重感染；关注代谢紊乱：水电解质、血糖、血脂；注意出血倾向；监测血压，注意致血压异常；注意骨质疏松等丌良反应。体会 免疫低下患者抗感染治疗的特点 免疫低下患者抗感染用药监护的特点 Thank you!