1、眩晕、头晕、头昏诊疗思路眩晕、头晕、头昏诊疗思路 华中科技大学附属协和医院华中科技大学附属协和医院 孙圣刚孙圣刚 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（一）感觉体验不同（一）感觉体验不同 眩晕（眩晕（Vertigo）：）：是以发作性的，客观上并不存是以发作性的，客观上并不存在，主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向在，主观上又坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉旋转、翻滚的一种感觉 头晕（头晕（Dizziness）：）：是在行立起坐卧等运动或视是在行立起坐卧等运动或视物中间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉物中间歇性的出现自身摇晃不稳的一种感觉 头昏（头昏（
2、Giddiness）：）：是以持续的头脑昏昏沉沉是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉或迷迷糊糊不清晰的一种感觉 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（二）受损靶器官不同（二）受损靶器官不同 眩晕：眩晕：是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半是主管转体运动中平衡功能的内耳迷路半规管壶腹嵴规管壶腹嵴大脑前庭投射区间损害大脑前庭投射区间损害 头晕：头晕：是本体觉、视觉、耳石觉受损是本体觉、视觉、耳石觉受损 头昏：头昏：时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质时高级神经活动的大脑皮质、由多种器质性、功能性疾病或长期脑力
3、过劳、皮层功能弱化性、功能性疾病或长期脑力过劳、皮层功能弱化所致所致 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（三）检查方法不同（三）检查方法不同 眩晕：眩晕：前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法前庭眼反射、半规管的温度和转体等方法协助定位定侧诊断协助定位定侧诊断 头晕：头晕：通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确通过本体觉、视觉、耳石觉的临床检查确定定位与定侧定定位与定侧 头昏：头昏：问诊、功能性问诊、功能性EEG、简易认知、脑力负荷、简易认知、脑力负荷试验试验 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 一、
4、眩晕、头晕、头昏有哪些不同一、眩晕、头晕、头昏有哪些不同（四）治疗原则不同（四）治疗原则不同 眩晕：眩晕：是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复（尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿复（尽量不用或少用镇静剂、以免影响前庭代偿功能）功能）头晕：头晕：加强病因治疗，促进神经功能恢复加强病因治疗，促进神经功能恢复 头昏：头昏：正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功正确劳逸结合、生活规律、促进脑细胞功能药物能药物 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 病史采集是诊断最重要组成病史采集是诊断最
5、重要组成 2/3病人通过病史可正确归类病人通过病史可正确归类 1/3病人通过检查可明确诊断病人通过检查可明确诊断 辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值辅助检查虽可提供佐证，罕有确诊价值 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 特征特征 可能的诊断可能的诊断 表现形式表现形式 旋转性眩晕旋转性眩晕 急性前庭性疾病（中枢或外周）急性前庭性疾病（中枢或外周）位置性眩晕位置性眩晕 BPPV、偏头痛性眩晕、中枢性位置性眩晕、偏头痛性眩晕、中
6、枢性位置性眩晕 平衡不稳感平衡不稳感 双侧前庭功能障碍，神经系统疾病（如，多发性神经双侧前庭功能障碍，神经系统疾病（如，多发性神经病、脊髓病、正压性脑积水、脑血管病、小脑疾病）病、脊髓病、正压性脑积水、脑血管病、小脑疾病）非特异性头晕非特异性头晕 直立性低血压、药物性原因、心理因素直立性低血压、药物性原因、心理因素 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 特征特征 可能的诊断可能的诊断 发作的持续时间发作的持续时间 数秒钟数秒钟 前庭性眩晕、心律失常、前庭性眩晕、心律失常、BPPV
7、 几分钟几分钟 TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕、惊恐发作、偏头痛性眩晕 20分钟至数小时分钟至数小时 梅尼埃病、偏头痛性眩晕梅尼埃病、偏头痛性眩晕 数天至数周数天至数周 前庭神经炎、脑干前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕性眩晕 持续性持续性 神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性心因性 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 特征特征 可能的诊断可能的诊断 诱发因素诱发因素 头位改变头位改变
8、BPPV、其他位置性眩晕、其他位置性眩晕 月经、睡眠不良月经、睡眠不良 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 移动的视觉图案移动的视觉图案 视觉性眩晕视觉性眩晕 电梯或其他密闭空间、人群电梯或其他密闭空间、人群 拥挤、高空或室外环境拥挤、高空或室外环境 惊恐发作惊恐发作 大声喊、瓦氏动作大声喊、瓦氏动作 淋巴瘘综合征淋巴瘘综合征 站立站立 直立性低血压直立性低血压 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的临床特点头晕的临床特点 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 特征特征 可能的诊断可能的诊断 伴随症状伴随症状 畏光、头痛或视觉先兆畏光、头痛或视觉先兆
9、 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 听力下降、耳鸣、耳胀满感听力下降、耳鸣、耳胀满感 梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤 黑朦、晕厥黑朦、晕厥 血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常 结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎节炎 自身免疫性内耳疾病自身免疫性内耳疾病 心悸、气短、震颤、胡思乱想、心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐惊恐 焦虑性疾病焦虑性疾病 复视、构音障碍、麻木、瘫痪、复视、构音障碍、麻木、瘫痪、意识障碍意识障碍 后路我病变（包括缺血）、基底动脉性偏头痛后路我病变（包括缺血）、基底动脉性
10、偏头痛 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的床边检查头晕的床边检查 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 检检 查查 意意 义义 自发性眼球震颤自发性眼球震颤 外周性或中枢性前庭疾病外周性或中枢性前庭疾病 外周性：眼震特点是水平外周性：眼震特点是水平-旋转、非注视性旋转、非注视性增强增强 中枢性：眼震表现是任何方向（上、下、旋中枢性：眼震表现是任何方向（上、下、旋转、水平）转、水平）VOR检查（甩头实验）检查（甩头实验）可发行多数外周性前庭病变（即可发行多数外周性前庭病变（即60%）眼球运动（跟踪、扫视、眼球运动（跟踪、扫视、VOR抑制）
11、抑制）异常时提示中枢性损伤异常时提示中枢性损伤 位置试验位置试验 确诊确诊BPPV（极罕见与后颅窝病变）（极罕见与后颅窝病变）二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的床边检查头晕的床边检查 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 检检 查查 意意 义义 Romberg实验实验 正常正常 向一侧倾倒向一侧倾倒 睁眼时摇晃睁眼时摇晃 闭眼后摇晃闭眼后摇晃 见于大多数头晕病人见于大多数头晕病人 急性前庭病变急性前庭病变 急性小脑急性小脑/脑干病变脑干病变 脊髓后索病变脊髓后索病变/周围神经病周围神经病 步态异常步态异常 小脑性、帕金森病性、痉挛性、失
12、用性等小脑性、帕金森病性、痉挛性、失用性等神经系统疾病神经系统疾病 闭眼踏步或闭眼踏步或Unterberger试验试验 外周性前庭损伤时向患侧偏斜外周性前庭损伤时向患侧偏斜 对推、拉试验的姿势反应对推、拉试验的姿势反应 帕金森综合征帕金森综合征 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的辅助检查头晕的辅助检查 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 检检 查查 意意 义义 纯音测听力纯音测听力 梅尼埃病的疾病检查（常为低频率缺失）梅尼埃病的疾病检查（常为低频率缺失）听神经瘤的危险信号听神经瘤的危险信号 大多数其他前庭疾病患者表现正常大多数其他前庭
13、疾病患者表现正常 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP）常用于一侧听力减退的听神经瘤病人筛选常用于一侧听力减退的听神经瘤病人筛选 冷热试验和旋转试验冷热试验和旋转试验 冷热试验：一侧缺失，常见于外周性前庭冷热试验：一侧缺失，常见于外周性前庭疾病优势偏向，提示双侧前庭功能不对称疾病优势偏向，提示双侧前庭功能不对称性，但无特异性性，但无特异性 二、眩晕二、眩晕/头晕的临床症状及检查头晕的临床症状及检查 眩晕眩晕/头晕的辅助检查头晕的辅助检查 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 检检 查查 意意 义义 眼球运动电图眼球运动电图/视频眼球运动视频眼球运动电图电图 有助于辨别中
14、枢性病变，但绝不能取代眼有助于辨别中枢性病变，但绝不能取代眼球运动的体格检查球运动的体格检查 MRI 应用指征：应用指征：中枢性症状中枢性症状/体征体征 非典型的位置性眼震非典型的位置性眼震 单侧进展性感音神经性聋单侧进展性感音神经性聋 适用于后颅窝病变（适用于后颅窝病变（MRI优于优于CT）三、单发性持续性眩晕三、单发性持续性眩晕 单次发作但持续较长的眩晕诊断要点单次发作但持续较长的眩晕诊断要点 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 疾病类型疾病类型 主要特点主要特点 前庭神经元炎前庭神经元炎 急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和快相朝向健侧的急性眩晕发作，伴有恶心、平衡障碍和
15、快相朝向健侧的自发性眼震自发性眼震 单侧单侧VOR减退，向患侧倾倒减退，向患侧倾倒 数日至数周内好转数日至数周内好转 急性脑干或小脑病变急性脑干或小脑病变（如脑卒中、脱髓鞘）（如脑卒中、脱髓鞘）眩晕发作伴脑干或小脑病变体征眩晕发作伴脑干或小脑病变体征 病程各不相同病程各不相同 MRI常见前庭常见前庭-中枢通路受损中枢通路受损 初次发作的偏头痛性眩晕初次发作的偏头痛性眩晕 急性眩晕可持续数日急性眩晕可持续数日 多表现为中枢性眼震和共济失调多表现为中枢性眼震和共济失调 偏头痛史，发作中常伴有偏头痛症状偏头痛史，发作中常伴有偏头痛症状 初次发作的梅尼埃病初次发作的梅尼埃病 持续数小时的眩晕发作可能是
16、梅尼埃病早期的唯一症状持续数小时的眩晕发作可能是梅尼埃病早期的唯一症状 伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感伴有听力丧失、耳鸣及耳胀满感 其它原因其它原因 迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物迷路梗死、外淋巴瘘、细菌性迷路炎、药物/酒精中毒酒精中毒 四、复发性眩晕四、复发性眩晕 复发眩晕的诊断要点复发眩晕的诊断要点 华中科技大学协和医院神经科华中科技大学协和医院神经科 疾疾 病病 主要特点主要特点 偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天；自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒到数天；有偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕有偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕由偏头痛特异诱因所诱发由偏头痛特异诱因所诱发 良性反复发作性眩晕良性反复发作性眩晕（可能的偏头痛性眩晕）（可能的偏头痛性眩晕）临床表现欲偏头痛眩晕相同，但同偏头痛的相关度临床表现欲偏头痛眩晕相同，但同偏头痛的相关度不明显，如：无个人偏头痛史，整个发作过程中无不明显，如：无个人偏头痛史，整个发作过程中无偏头痛症状偏头痛症状 梅尼埃病梅尼埃病 眩晕发作持续眩晕发作持续20分钟到数小时，同时伴有听力减退、