1、 眩晕眩晕 诊疗常规 神经内科 吴彦忠吴彦忠 一.诊断要点：应首先明确应首先明确是否为眩晕是否为眩晕，区别区别是周围性还是中枢性眩晕是周围性还是中枢性眩晕，同时结合年龄、既往史、用药史等综合判同时结合年龄、既往史、用药史等综合判断断选择必要的辅助检查以明确诊断。选择必要的辅助检查以明确诊断。1 辨别真性眩晕与假性眩晕辨别真性眩晕与假性眩晕:真性眩晕真性眩晕：由迷路或前庭神经病变引起，由迷路或前庭神经病变引起，多为多为急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感觉觉，均伴有不同程度的均伴有不同程度的恶心、呕吐、面色苍白恶心、呕吐、面色苍白等等植植物神经症状物神经症状及
2、及眼震、共济失调眼震、共济失调等。等。多为多为耳源性，脑源性疾病。耳源性，脑源性疾病。假性眩晕假性眩晕：仅有：仅有头昏或站立不稳感头昏或站立不稳感，而，而无自身无自身或周围物体旋转感或周围物体旋转感，亦无其他伴发症状。，亦无其他伴发症状。多见全身疾病，精神心理性疾病。多见全身疾病，精神心理性疾病。2.辨别眩晕类型：辨别眩晕类型：（1）周围性眩晕特点：）周围性眩晕特点：1 眩晕呈发作性、持续时间短，亦可自行缓解眩晕呈发作性、持续时间短，亦可自行缓解,常常反复发作；反复发作；2 眩晕症状重，常伴耳蜗受损症状眩晕症状重，常伴耳蜗受损症状（耳鸣（耳鸣 听力减听力减退）；退）；3 植物神经症状明显植物神
3、经症状明显（恶心（恶心 呕吐呕吐 面色苍白面色苍白 出汗出汗 血压下血压下降等）；降等）；4 眼震细小，多为水平水平加旋转眼震（无垂眼震细小，多为水平水平加旋转眼震（无垂直）；直）；5 无意识障碍或其他相关神经系统体征；无意识障碍或其他相关神经系统体征；6 变温试验可出现前庭重振现象。变温试验可出现前庭重振现象。（2）中枢性眩晕特点：）中枢性眩晕特点：1 眩晕可为旋转性或非旋转性，眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长持续时间较长（可数天（可数天 数周或数月）；数周或数月）；2 眩晕程度一般较轻，可有眩晕程度一般较轻，可有进行性加重，耳鸣、进行性加重，耳鸣、听力减退不明显；听力减退不明显；3植
4、物神经症状少植物神经症状少且不明显；且不明显；4 眼震粗大、方向多变、可垂直性、多自发性、眼震粗大、方向多变、可垂直性、多自发性、持续时间长；持续时间长；5 多伴相关神经系统症状、体征多伴相关神经系统症状、体征；6 变温试验为冷热反应分离。变温试验为冷热反应分离。（3）全身性其他因素的眩晕：）全身性其他因素的眩晕：1 源于全身疾病源于全身疾病（严重贫血（严重贫血 血压异常血压异常 心心律律 不齐不齐 心梗早期心梗早期 阿阿-斯综合症斯综合症 低血糖低血糖 尿尿毒毒 症症 肝病肝病 精神心理障碍精神心理障碍 药物等）；药物等）；2 多无真正旋转感；多无真正旋转感；3 多不伴听力减退，眼震，多不伴
5、听力减退，眼震，耳鸣亦不见；耳鸣亦不见；4 持续时间与原发疾病相关，持续时间与原发疾病相关，多有原发疾多有原发疾 病的相关症状和体征。病的相关症状和体征。（4）生理性眩晕：）生理性眩晕：晕车、恐高症、特殊环境出现的眩晕。晕车、恐高症、特殊环境出现的眩晕。3.相关病史询问：相关病史询问：（1）眩晕发作）眩晕发作前前情况：情况：感染史感染史 用药史用药史（耳毒性药（耳毒性药 抗癫痫药抗癫痫药 酒精等）酒精等）精神情绪精神情绪 睡眠等。睡眠等。既往是否有中耳炎既往是否有中耳炎 迷路炎迷路炎 颅内感染颅内感染 外伤外伤 高血压高血压 尿毒症等相关病史。尿毒症等相关病史。（2）眩晕发作情况：）眩晕发作情
6、况：1.突然发病突然发病还是还是缓慢起病，缓慢起病，是夜间还是晨起病；是夜间还是晨起病；2首次发病首次发病还是反复发病；还是反复发病；3.何种情况下发病何种情况下发病（体位改变、扭颈或某种特殊（体位改变、扭颈或某种特殊 体位发病）；体位发病）；4.眩晕形式是旋转还是非旋转的；眩晕形式是旋转还是非旋转的；5.强度强度能否忍受、能否忍受、意识意识是否清楚；是否清楚；6.睁闭眼、声光刺激、变换体位时睁闭眼、声光刺激、变换体位时对眩晕的影响。对眩晕的影响。（3）眩晕伴发症状：）眩晕伴发症状：1自主神经症状自主神经症状：血压变化：血压变化 出汗出汗 恶心呕恶心呕 吐吐 面色苍白面色苍白 腹泻；腹泻；2耳
7、部症状：耳部症状：耳鸣耳鸣 耳聋耳聋 耳闷胀感；耳闷胀感；3眼部症状眼部症状：复视：复视 视物模糊视物模糊 黒蒙黒蒙；4颈部症状颈部症状：颈、肩疼痛：颈、肩疼痛 上肢麻木上肢麻木 活动活动 受限；受限；5.神经系统症状神经系统症状：头痛：头痛 意识障碍意识障碍 运动及感运动及感 觉障碍觉障碍 语言或构音障碍。语言或构音障碍。4.查体查体 （1）一般检查：）一般检查：体温体温 脉搏脉搏 双侧血压双侧血压 有无强迫有无强迫 头位头位 外伤外伤 头颈发育异常；头颈发育异常；（2）前庭功能检查：直立倾倒实验前庭功能检查：直立倾倒实验 原地踏步实验；原地踏步实验；（3）五官科检查：）五官科检查：眼部眼部
8、 耳部耳部 鼓膜鼓膜 乳突乳突 听力及音叉听力及音叉 实验；实验；(4)颈部检查：颈部检查：颈外伤颈外伤 颈部畸形；扭颈实验；颈部畸形；扭颈实验；（5）神经系统检查：）神经系统检查：重点查意识重点查意识 精神精神 眼震眼震 共济运共济运 动动 病理征病理征 脑膜刺激征脑膜刺激征 眼底检查等；眼底检查等；（6）相关全身疾病针对性诊查。）相关全身疾病针对性诊查。眩晕分级：眩晕分级：0级：无眩晕发作或发作已停止；级：无眩晕发作或发作已停止；1级：眩晕级：眩晕发作中和过后发作中和过后的日常生活均不受影响；的日常生活均不受影响；2级：发作中级：发作中日常生活被迫停止日常生活被迫停止，过后很快完全恢，过后
9、很快完全恢 复；复；3级：发作过后级：发作过后大部分日常生活能自理；大部分日常生活能自理；4级：发作过后大部分日常生活级：发作过后大部分日常生活不能自理；不能自理；5级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人 帮助。帮助。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：（按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象，但临床（按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象，但临床多病灶情况亦不少见，故值得注意）多病灶情况亦不少见，故值得注意）1.耳源性眩晕：耳源性眩晕：系迷路半规管病变所致系迷路半规管病变所致，眼震水平性，眼震水平性，自主神经症状明显，自主神经症状明显，眩晕在
10、头运动和睁眼时加重，眩晕在头运动和睁眼时加重，常伴病侧耳鸣、听力下降，常伴病侧耳鸣、听力下降，无其他神经损害体征。无其他神经损害体征。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：2前庭神经性眩晕：前庭神经性眩晕：系前庭神经病变所致，系前庭神经病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似，但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和体征。体征。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：3.脑性眩晕脑性眩晕（1）前庭神经核性眩晕；）前庭神经核性眩晕；系延脑前庭神经核病变所致系延脑前庭神经核病变所致 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致似，其眩晕和伴随症状
11、与耳性眩晕大致似，但无病侧耳鸣及听力减退，但无病侧耳鸣及听力减退，常伴同侧邻近的颅神经或常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感和对侧运动感觉受损的症状和体征。觉受损的症状和体征。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：（2）脑干性眩晕）脑干性眩晕 系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致（临床较少见）（临床较少见）病人多不能明叙述眩晕的性质，病人多不能明叙述眩晕的性质，头运动和睁眼多无眩晕加重，头运动和睁眼多无眩晕加重，眼震常垂直或旋转且持续时间长，眼震常垂直或旋转且持续时间长，恶心呕吐不明显，恶心呕吐不明显，无病侧听力障碍，无病侧听力障碍，常伴同侧邻近的颅神经或常伴同侧
12、邻近的颅神经或/和对侧运动感觉和对侧运动感觉 受损受损的症状和体征。的症状和体征。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：（3）大脑性眩晕：）大脑性眩晕：系脑颞上回前庭皮层区病变所致，系脑颞上回前庭皮层区病变所致，眩晕与脑干性相似，眩晕与脑干性相似，无恶心无恶心 呕吐呕吐 听力障碍，听力障碍，但可伴邻近大脑受损症状和体征。但可伴邻近大脑受损症状和体征。常以癫痫形式发作，可有脑电异常。常以癫痫形式发作，可有脑电异常。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：(4)小脑性眩晕：小脑性眩晕：系小脑绒球、小脑结节病变所致，系小脑绒球、小脑结节病变所致，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似，其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相
13、似，无病侧耳鸣及听力障碍。无病侧耳鸣及听力障碍。但常有同侧小脑受损症状和体征。但常有同侧小脑受损症状和体征。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：4.颈性眩晕：颈性眩晕：多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷路和前庭神经核缺血所致。路和前庭神经核缺血所致。除出现耳性或除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕外常和前庭神经核性眩晕外常伴颈椎增生或脱位伴颈椎增生或脱位 椎动脉狭窄。椎动脉狭窄。5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断：5.其它其它：导致眩晕的全身疾病导致眩晕的全身疾病 精神心理障碍等病精神心理障碍等病因的确定。因的确定。6.眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断：
14、（1）感染性：）感染性：起病急或亚急性，起病急或亚急性，病情于数日或数周内达到高峰，病情于数日或数周内达到高峰，神经体征较广泛，神经体征较广泛，病前或病前或/和病中多伴有感染发热史，和病中多伴有感染发热史，血象和脑脊液可有炎性反应。血象和脑脊液可有炎性反应。（如耳部感染、（如耳部感染、前庭神经元炎、脑炎前庭神经元炎、脑炎 脑膜炎等。）脑膜炎等。）6.眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断：（2）血管性：）血管性：起病急骤，起病急骤，病情可于数分钟、数小时或数天达到高峰。病情可于数分钟、数小时或数天达到高峰。病前多有相应的血管病既往史，病前多有相应的血管病既往史，并可有相应的体征和影响学表现。并
15、可有相应的体征和影响学表现。（多见于内耳迷路、椎（多见于内耳迷路、椎-基动脉、大脑颞叶、小脑后下动基动脉、大脑颞叶、小脑后下动脉缺血性病变以及脑干小脑出血等。）脉缺血性病变以及脑干小脑出血等。）6.眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断：（3）外伤性：）外伤性：有明显的颅脑、耳部外伤史，有明显的颅脑、耳部外伤史，大多在外伤后立即或稍后眩晕发作。大多在外伤后立即或稍后眩晕发作。影像学可有骨折出血等表现。影像学可有骨折出血等表现。6.眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断：（4）占位性：）占位性：起病缓慢，呈进行性加重，起病缓慢，呈进行性加重，发作前可有神经系统症状和体征，发作前可有神经系统症状和
16、体征，可伴头痛、呕吐、视乳头水肿等，可伴头痛、呕吐、视乳头水肿等，MIR可助于确诊。可助于确诊。6.眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断：（5）中毒性：）中毒性：有明确毒物接触或耳毒药物应用史，有明确毒物接触或耳毒药物应用史，职业、环境和相关化验有助诊断。职业、环境和相关化验有助诊断。6.眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断：（6）代谢障碍性：）代谢障碍性：大多起病缓慢，大多起病缓慢，具有代谢疾病以及相关化验异常。具有代谢疾病以及相关化验异常。（如糖尿病、尿毒症、肝胆病（如糖尿病、尿毒症、肝胆病等）等）（7）先天遗传性：）先天遗传性：多于幼年发病，多于幼年发病，少数可成年后发病，少数可成年后发病，影像学异常可助于诊断。影像学异常可助于诊断。（如扁平颅（如扁平颅 底、底、Chari畸形等）畸形等）（8）其他：）其他：如癫痫、变性病、和其它躯体性疾病等。如癫痫、变性病、和其它躯体性疾病等。7眩晕的病因线索：眩晕的病因线索：（1）中枢性眩晕多见于：）中枢性眩晕多见于：1脑血管病：脑血管病：后循环缺血（后循环缺血（TIA及梗死），锁骨下及梗死），锁骨下A盗盗 血，血，脑干小脑出血；脑干小脑