1、纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 (Fibromyalgia syndrome,FMS)概述概述 非关节性风湿病,主要表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点,并伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍；伴有精神、神经障碍等。按照ACR诊断标准，3%-7%人群患有FMS 80%-90%为女性。任何年龄，主要见于成人，发病年龄多在2545岁。在美国的患病率为2%英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患
2、者，其中29%为OA，20%为原发性纤维肌痛综合征，16%为RA。亚洲国家中，日本有一篇报道，2年内在结缔组织病门诊共诊治182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为11例，占总数的6%。列类风关(27.5%)、系统性红斑狼疮(16%)、系统性硬化症(10.4%)、干燥综合症(7.7%)等之后，居第七位。纤维肌痛综合症的人群患病率纤维肌痛综合症的人群患病率 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 女性女性 男性男性 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+纤维肌痛综合症的百分数纤维肌痛综合症的百分数 Wolfe,et al.Arthritis Rheum
3、.1995;38:19.FIBROMYALGIA SYNDROME ETIOLOGY unknown A Occasionally preceded by:*acute viral syndrome(Hepatitis C,Parovirus)*physical(whiplash)or emotional trauma.*withdrawal of certain medication(especially glucocorticoids)These factors may trigger an underlying physiological abnorm.already present i
4、n the form of genetic predisposition e.g -alteration in neurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleep physiology and hormonal control -immune system function,.FIBROMYALGIA SYNDROME B Fibromyalgia subsets FS as defined by ACR criteria is not one disease but there are well described in associati
5、on with other disorders:1-Peripheral fibromyalgia(true(?)1ry FS)*Muscle microtrauma *Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic pain results in susceptibility to microtrauma.*Increased substance p results in inflammatory response.FMS可与其他疾病重叠存在，称为慢性疼痛和疲劳综合症 纤维肌痛综合征 暴露综合征 慢性疲劳综合症 躯体形式障
6、碍 发病机制发病机制 睡眠障碍 见于60%-90%的患者，表现为睡眠易醒多梦，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感 神经递质分泌异常 血清素(serotonin,5-HT)和P物质(substance P)等神经递质在本病的发病中起重要作用 血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT能神经元中经羟化和脱羧作用生成5-HT。释放到突触间隙的5-HT，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticac
7、id）。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-HT分属两个系统。经研究发现：纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率（trannsportratio）减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。血小板膜上的高亲合力的5-HT受体，丙咪嗪可与5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。纤维肌前综合征现人脑组织中5-HT比正常人明显减少。实验表明，5-HT可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻
8、醉的镇痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯环庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羟吲哚乙酶转化，增加5-HT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。P物质物质 增加神经元对兴奋性神经递质的敏感性 在FMS患者，临床症状与CSF中P物质水平相关 Littlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。皮肤多型伤害感受器(polymodalcuta
9、neousnociceptor)反射性地从神经末梢释放病理量的P物质，引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症(neurogenicinflammmation)。神经末梢释放P物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合成更多的P物质，以便维持一个恒定水平。合成的P物质同时向末梢和中枢双向传递，因此中枢神经系统的P物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。此外还发现在正常或高水平的5-HT存在下，P物质对感觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏5-HT，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。纤维肌痛综合症患者和对照组纤维肌痛综合症患者和对照组CSFP物质水
10、平物质水平 Russell et al Arthritis and Rheumatism Vol 37:1593-1601,1994 0 10 20 30 40 50 42.8 16.3 P 0.001 5-羟色胺 抑制下行传导系统 含量降低 NGF 含量增加 免疫紊乱 FS患者体内白介素-2（IL-2）、干扰素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此几种因子与免疫调节有关 一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮-表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫
11、性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。此外，初步研究发现，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。纤维肌痛综合症患者和对照组纤维肌痛综合症患者和对照组CSF神经生长因子水平神经生长因子水平 Russell et al J Rheumatol Vol 26:1564-1569,1999 0 30 60 41.8 9.1 P 15 min.)77.05.S
12、leep disturbance 74.66.Paresthesias 62.87.Headache 52.88.Anxiety 47.89.Dysmenorrheic history 40.610.Sicca symptoms 35.811.Prior depression 31.512.Irritable bowel syndrome 29.613.Urinary urgency 26.314.Raynauds phenomenon 16.7 The ACR also established 18 tender points which are commonly found in thes
13、e patients.To qualify as having FS a patient must have the following:FMS患者临床表现往往不典型，可出现如图所示的多种异常表现 常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病 风湿病 狼疮(SLE)：30%类风湿关节炎：25%干燥综合症 骨关节炎 感染和炎症 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 细小病毒感染 中枢敏感化的临床表现中枢敏感化的临床表现 痛觉过敏 将非疼痛刺激转化成疼痛觉 触觉 内脏觉 边缘系统被激活 心理压力 逃避行为/恐惧 认知障碍 实验室检查实验室检查 一般无实验室异常 但为了
14、排除其他疾病需做以下检查：血常规、血沉、CRP ENA抗体以及ANA、ds-DNA 免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X线片 FIBROMYALGIA SYNDROME INVESTIGATIONS -Lab.tests in FS are normal but -Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia&to investigate for possible associated conditions.In all pts:CBC ESR Ca+Alkaline phosphatase Creatini
15、ne Liver function tests TSH Urinalysis FIBROMYALGIA SYNDROME Some pts:-R.F ANA(SS,R.A,SLE)CPK -Plain x-ray(arthritis&other pathology)-Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts.with compatible symptoms or signs -EEG:evidence of reduced non-rapid eye movements (REM)sleep with interr
16、uption by alpha wave.Not necessary:-NCV EMG -CT MRI -Muscle biopsy 诊断标准诊断标准 目前沿用美国ACR1990年提出的诊断分类标准 （1）持续3个月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必须存在中轴骨骼的疼痛。在这个定义中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。（2）用拇指按压（拇指平放，均匀地按压双侧每一点，压力为4 kgcm2）18个压痛点中至少有11个疼痛。同时符合以上2个条件，并排除其他风湿病者，就可诊断为纤维肌痛综合征。18个压痛点个压痛点 1）双侧后枕部的枕下肌肉附着处；2）双侧斜方肌上缘的中点；3）双侧下颈部：C57颈椎横突间隙的前面；4）双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处；5）双侧第2肋与第2肋软骨连接处，正位于连接处外侧上缘；6）双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端2 cm处；7）双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处；8）双侧大转子：转子粗隆后方；9）双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。鉴别诊断鉴别诊断 类风湿关节炎 风湿性多肌痛 精神性风湿痛 慢性疲劳综合征 肌筋膜痛综合