1、肠阴道瘘临床诊治指南中华胃肠外科杂志，（）：，：，（）：文科，孙薛亮，王晓鹏，等改良经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的临床疗效广东医学，（）：，（）：邵万金括约肌间瘘管结扎术治疗肛瘘的过去、现在和将来中华胃肠外科杂志，（）：侯孝涛，陈玉根，孙桂东，等括约肌间瘘管结扎术治疗高位经括约肌瘘疗效分析中华胃肠外科杂志，（）：（收稿日期：）经括约肌间隙引流术与低位切开高位挂线术治疗高位肌间后马蹄型肛周脓肿的临床对照研究李鼎宁，薛清清，郑玉金，陈峰，肖洁福建医科大学附属福州市第一医院（福建 福州 ）福建省妇幼保健院（福建 福州 ）【基金项目】福建省自然科学基金项目（）【第一作者简介】李鼎宁，男，福建宁德
2、人，硕士，住院医师，研究方向：肛肠疾病的中西医结合诊疗。：【通讯作者简介】陈峰，男，福建福州人，硕士，副主任医师，研究方向：肛肠疾病的中西医结合诊疗。：【摘要】目的：探究经括约肌间隙引流术与低位切开高位挂线术治疗高位肌间后马蹄型肛周脓肿的疗效差异。方法：选取 年月至 年月，本院收治的高位肌间后马蹄型肛周脓肿患者 例作为观察对象，随机分为观察组和对照组各 例。观察组采取经括约肌间隙引流术治疗，对照组采用低位切开高位挂线术治疗。比较组患者围手术期指标、术后疼痛、肛门功能及肛瘘形成率等。结果：观察组的手术时间、住院时间和创面恢复时间均低于对照组（）；观察组术后第次及第天排便后创面疼痛评分均低于对照组
3、（）；观察组术后个月肛门功能评分低于对照组（）；组在术前肛门功能评分和肛瘘形成率方面比较，差异无统计学意义（）。结论：与低位切开高位挂线术相比，经括约肌间隙引流术治疗高位肌间后马蹄型肛周脓肿可缩短患者手术时间、住院时间及恢复时间，减轻术后疼痛，有效保护患者肛门功能。【关键词】高位肌间后马蹄型肛周脓肿；经括约肌间隙引流术；疗效 ：，【】（）（）（）（）（，）（，）；，中国肛肠病杂志 年第 卷第期 ，；，；（，），【】；高位肌间后马蹄型肛周脓肿属于较为复杂和严重的一类脓肿，发病后局部症状并不明显，多数仅表现为肛门部坠胀疼痛感明显而肛周肤色如常，部分患者可伴有寒战、发热等全身症状，若治疗不及时导致感
4、染蔓延可出现败血症、休克。目前临床治疗主要以经括约肌间隙引流术与低位切开高位挂线术为主，本研究旨在探讨两种术式治疗高位肌间后马蹄型肛周脓肿的疗效差异，现总结报道如下。资料与方法一般资料选取 年月至 年月，本院收治的 例高位肌间后马蹄型肛周脓肿患者，随机分为观察组和对照组，每组各 例。观察组中男 例，女例；年龄（）岁；病程（）。对照组中男 例，女例；年龄（）岁；病程（）。组患者一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：经肛门检查及盆腔 平扫符合高位肌间后马蹄型肛周脓肿诊断标准；患者签署知情同意书。排除标准：因外伤原
5、因、炎症性肠病、肿瘤放疗、化疗、结核病（活动期）和血液病等引起的高位脓肿；除高位肌间隙脓肿外合并其他肌间隙、肌外及黏膜下脓肿；既往有肛周手术史或术前肛门功能障碍者；合并先天性免疫缺陷、糖尿病、凝血功能障碍及疤痕体质者。手术方法观察组患者取屈膝侧卧位，常规消毒铺巾，行肛门局部浸润麻醉。在截石位点内外括约肌间隙处向外做一梭形切口，切开皮肤和皮下组织。食指伸入肛内引导下用血管钳钝性分离肌间隙打开脓腔，顺脓腔走势分离脓腔间隔直至排尽脓液，以刮勺刮除脓腔壁腐烂组织。过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗后置入凡士林纱条引流，常规止血后包扎创面。对照组行椎管内麻醉，麻醉起效后取膀胱截石位，常规消毒铺巾。在截石位点
6、内外括约肌间隙处向外做一梭形切口，切开皮肤、皮下组织及齿状线下部分括约肌，探查脓腔、排出脓液和清洗脓腔等操作同观察组。在食指引导下探针向肛内探查选择脓腔内口最薄及最高点穿出予橡皮筋挂线，常规止血包扎。观察指标及判定方法观察比较组患者围手术期指标、术后疼痛、肛门功能及肛瘘形成率等。围手术期指标：记录手术时间、住院时间及创面恢复时间等情况。疼痛采用视觉模拟评分法（，）评定，范围 分，分值越高代表疼痛程度越剧烈。肛门功能采用 评分评估，总分 分，分值越高表示肛门控制功能越差。统计学方法采用 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较行检验；计数资料以（）表示，组间比较行 检验。以 表示差异有统
7、计学意义。结果组围手术期指标比较观察组手术时间、住院时间及恢复时间均少于对照组（），见表。表组围手术期指标比较（）组别例数手术时间（）住院时间恢复时间观察组 对照组 对照组组术后疼痛评分比较观察组术后第次及第天排便后创面疼痛评分均低于对照组（），见表。表组创面疼痛评分比较（分）组别例数术后第次排便术后第天观察组 对照组 对照组组肛门功能评分比较术前组肛门功能评分比较差异无统计学意义（）。术后个月，观察组肛门功能评分低于对照组（），见表。，表组肛门功能评分比较（分）组别例数术前术后个月观察组 对照组 对照组组肛瘘形成情况比较术后个月，观察组形成 肛 瘘 例（），对 照 组 形 成 肛 瘘例（），
8、组比较差异无统计学意义（）。讨论肛周脓肿是肛门及直肠周围疏松组织间隙的化脓感染性疾病，是发病率较高的肛肠科急症之一，手术治疗被视为首选。是否行分期手术治疗一直是学术争鸣的热点，其中以英国圣马克医院的 教授为代表主张分期手术，即肛周脓肿行一期切开引流术可使患者最大获益。从已发表的文献来看，大多是对脓肿行切开引流，而不处理原发内口，仅 的案例同时探查内口 并对 其 进 行处理。高位肌间后马蹄型肛周脓肿为高位肛周脓肿的一类，探讨其手术方式的选择更加具有临床意义。大部分患者行经括约肌间隙引流术仅在局部麻醉下就可以完成相关手术操作，手术所需时间较短。低位切开高位挂线术操作相对复杂，患者术前准备及麻醉要求
9、较高。经括约肌间隙引流术仅需术前完善盆腔 定位后即可手术，术中并未切除任何肛门括约肌，此外有研究表明瘘管在彻底引流后可能会自动关闭。低位切开高位挂线术术中需切开部分低位括约肌且脓肿期间肛周组织水肿明显，较难判断内口位置，盲目探查可能造成假道，甚至导致更大的损伤。经括约肌间隙引流术术后创面较小，患者疼痛轻，创面恢复较快。低位切开高位挂线术创面相对较大，分泌物较多，术后可能形成瘢痕缺损。挂橡皮筋还可导致排便时粪便残留，增加患者疼痛感，挂线脱落期间患者疼痛感加剧。低位切开高位挂线术虽然可通过挂线周围组织纤维化，引起脓腔周围组织与括约肌的炎症反应而粘连固定，利用“勒开”与“粘连”交替达到不形成肛门失禁
10、的目的，但炎症期脓腔周围组织尚未瘢痕化，没有完全粘连固定，此时勒开过多脓腔组织可致括约肌回缩，难以维持肛门形态及功能，同时也可致肛门移位，。且术后部分肛直环纤维化严重，出现不同程度的肛门漏气、漏液及稀便不能控制等肛门失禁现象。越来越多的研究表明，肛周脓肿继发肛瘘的比例不是很高。来自英国的大样本数据发现，肛周脓肿切开引流后继发肛瘘的发生率为 。经括约肌间隙引流术可使脓腔周围组织炎症消退，脓腔缩小，即使后期形成肛瘘，其瘘管走行范围较炎症期明显缩小，对肛门括约肌的损伤也可降低到最小，同时对术中内口位置的判断也更加准确。低位切开高位挂线术因术中组织炎症对内口或病变的肛隐窝定位不够准确，易造成人为的内口
11、。导致二期手术困难，甚至需要多次手术。综上所述，经括约肌间隙引流术治疗高位肌间后马蹄型肛周脓肿较低位切开高位挂线术有更好的疗效及安全性，可减少患者手术及住院时间，减轻术后疼痛，更好保护肛门功能，符合现代医学“快速康复”的理念，值得在临床推广运用。参考文献谭震，秦澎湃，田磊切开挂线与切开引流对高位马蹄型肛周脓肿的疗效及对患者 评分和并发症的影响河北医学，（）：中国医师协会肛肠医师分会指南工作委员会肛周脓肿临床诊治中国专家共识中华胃肠外科杂志，（）：张有生，李春雨主编实用肛肠外科学北京：人民军医出版社，（）：，：，（）：，：，（）：龙文浩 三间隙引流术与切开引流挂线术治疗肛周脓肿患者的效果比较中国民康医学，（）：，（）：（收稿日期：）中国肛肠病杂志 年第 卷第期