1、胃癌的内科治疗 肿瘤科 李娟 流行病学 在全球范围内，胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第二位，死亡率位列癌症死亡第四位 我国发病率、死亡率居首位 发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低 胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势 病因 环境因素 VS 遗传因素 内在因素：遗传易感性、血型(A)外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。病理 胃癌的癌前疾病(Precancerous condition)：是一个临床概念,是指一些发生胃癌可能性较大的疾病
2、.慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%）胃溃疡:慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%）残胃:十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等 病理 胃癌的癌前病变(Precancerous lesions)：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。以往用胃粘膜上皮异型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）来描述这类病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（intraepithelial neop
3、lasia，IN）取代异型增生或非典型增生。病理 早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、表浅型、凹陷型 早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90 普查人群发生率3050，一般1624 病理 进展期胃癌 病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌 临床概念：TNM:T4或N3或M1中的任一项晚期胃癌；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者 胃癌的组织类型 乳头状腺癌 管
4、状腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓样癌、硬癌）印戒细胞癌 粘液细胞癌 胃癌转移扩散的途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植 胃癌的临床表现 上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水 胃癌的检查手段 胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的诊断 胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检查。40岁以后开始出现胃部不适、疼痛
5、或食欲不振者；慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解，或大便潜血不阴转者；胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；恶性贫血患者。中国胃癌发病的特点 早诊率低早诊率低 治疗水平差异大治疗水平差异大 国内高水平的临床研究少，循证医学依据国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少较少 胃癌TNM 分期 T-源发肿瘤本身 N-淋巴转移 M-远处转移 T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤依据 Tis 原位癌、上皮内肿瘤 T1 肿瘤侵及粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜，未侵及邻近组织及器官 T4 肿瘤侵及邻近组织及器官 N
6、区域淋巴结(UICC)Nx 无法评估区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-6枚区域淋巴结转移 N2 7-15枚区域淋巴结转移 N3 大于15枚区域淋巴结转移 M-远处转移远处转移 Mx 无法评估远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移(包括13-16组淋巴结转移)H、P、CY、M H肝转移 0-无、1-有、x-不清楚 P腹膜转移 0-无、1-有、x-不清楚 CY腹腔细胞学 0-良性或无法确定、1-见癌细胞、x-不确定 M其它远处转移 0-腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移、1-有、x-不清楚 胃癌胃癌TNM 分期图分期图 N0 N1 N2 N3 T1 IA IB II T2 IB I
7、I IIIA T3 II IIIA IIIB T4 IIIA M1H1P1CY1 IV UICC 1997 胃癌治疗现状 化疗为晚期胃癌化疗为晚期胃癌主要治疗方法，主要治疗方法，但晚期胃癌联合但晚期胃癌联合化疗延长化疗延长OS仅仅多多46月月 手术为唯一可手术为唯一可能根治胃癌方能根治胃癌方法。但对于进法。但对于进展期胃癌，即展期胃癌，即使是使是R0切除，切除，中位无复发生中位无复发生存时间只有存时间只有18月月 胃癌全球常见恶性胃癌全球常见恶性肿瘤，发病率居第肿瘤，发病率居第4 4，死亡率居第，死亡率居第2 2 未经治疗晚期未经治疗晚期胃癌中位生存胃癌中位生存期只有期只有3535月月 直到直
8、到2009年年才真正有了才真正有了胃癌第一个胃癌第一个分子靶向药分子靶向药物：赫赛汀物：赫赛汀 化疗化疗 靶向治疗靶向治疗 手术手术 其他（支架、造瘘、介入、抗其他（支架、造瘘、介入、抗HP）放疗放疗 胃癌治疗 胃癌主要治疗手段 手术治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的段，手胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术 根治性手术：胃大面积切除+淋巴结清扫 姑息性手术：姑息性切除术 短路手术 化学性治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命 辅助化疗（术后）：目的是在外
9、科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈 新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验 姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期 胃癌化疗 4 姑息性化疗 1 2 3 5 新辅助化疗 辅助化疗 同步放化疗(5-FU类为基础放疗增敏剂)腹腔灌注化疗（术中化疗）胃癌化疗的目标 降低肿瘤分期，提高R0切除率 新辅助化疗新辅助化疗 降低复发率，提高生存率 辅助化疗辅助化疗 缓解症状，提高生存质量 姑息性化疗姑息性化疗 胃癌常用药物胃癌常用药物 氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨、S-1）铂类（顺铂、草酸铂）紫杉类（紫杉
10、醇、多西他赛）蒽环类（阿霉素、表阿霉素）伊立替康 靶向药物 消化道肿瘤化疗药物比较 大肠癌大肠癌 胃胃 癌癌 食管癌食管癌 5-FU类 奥沙利铂 依立替康 5-FU类 铂类 紫杉类 依立替康 蒽环类 5-FU类 铂类 紫杉类 依立替康 蒽环类 长春瑞滨 吉西他滨 经19852005年开展多项随机对照临床研究，第一、二代方案中大多数被淘汰，仅留下FP和ECF方案 第一代（不含铂类）方案（6080s）5-FU单药 FAM（5-FU，ADM，MMC）ELF（vp16，leucovorin，5-FU）FAMTX（5-FU，ADM，MTX）第二代（含铂的）方案：（8090s）EAP（vp16，ADM，D
11、DP）FLEP（5-FU，leucovorin，vp16，DDP）CF（DDP，5-FU）PELF（DDP，vp16，leucovorin，5-FU）ECF（E-ADM，DDP，5-FU）FP方案(晚期食管癌的化疗方案)RR：25%，mOS：8.7月 药物 剂量及途径 时间及程序 顺铂 （Cisplatin）100mg/（m2 d）IV Day1 q28d 或20mg/（m2 d）IVDay1-5 q28d 氟尿嘧啶（Fluorouracil）1000mg/（m2 d）96-120h CIV Day1-5 q28d ECF方案(晚期转移性胃癌的化疗方案)RR：40.745%，mOS：89.7月
12、 药物 剂量及途径 时间及程序 表柔比星(Epirubicin)50mg/m2 IV Day1，q3w 最多8周期 顺铂 （Cisplatin）60mg/m2 IV Day1，q3w 最多8周期 氟尿嘧啶（Fluorouracil)200mg/(m2 d)CIV 24h Day1-21 持续最多24周 第三代化疗方案 第三代化疗方案较前两代主要有以下两个方案改进：5-FU的给药途径为大剂量持续静脉滴注 生化调节剂CF的使用 四类六种新药出现：希罗达/S1、紫杉醇/多西他赛、奥沙利铂、依立替康 疗效并没有大幅的提高，只是使选择出现多样化 单药化疗 紫杉醇/多西紫杉醇 5-FU?/希罗达/S1 依
13、立替康?蒽环类 铂类 一般用于老年体质弱者；或用于二线 两药 顺铂（奥沙利铂）5-FU（希罗达/S1）依立替康 5-FU类/顺铂 紫杉醇5-FU 多西他赛（紫杉醇）铂类 紫杉醇蒽环类（毒性大，少用）紫杉醇依立替康（毒性大，少用）紫杉类、铂类、5-FU类、依立替康；蒽环类 三药 多西紫杉醇顺铂5-FU（DCF、PCF）表阿霉素顺铂5-FU（ECF、ECX、EOF、EOX）三药虽有效率明显升高，但毒性较大，通常毒性抵消生存获益 晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗 治疗的目的：缓解症状，改善治疗的目的：缓解症状，改善QOLQOL，延长，延长OSOS 适应证：可能从全身化疗中受益者适应证：可能从全身
14、化疗中受益者 基本条件：基本条件：KPS评分评分60 预期寿命预期寿命2个月个月 重要脏器功能、血液生化学检查基本正常重要脏器功能、血液生化学检查基本正常 禁忌证：禁忌证：伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者；伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者；伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；生化、血液学检查存在禁忌症者生化、血液学检查存在禁忌症者 术后辅助化疗方案（陈强）目前术后辅助化疗的方案选择尚未达成共识 传统方案：ECF、mECF等 新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 国内推荐方案 ECF（E
15、CX/EOX/EOF）氟尿嘧啶类联合铂类（顺铂或奥沙利铂）S1、希罗达单药 术后辅助化疗（林小燕）目前术后辅助化疗尚未达成共识目前术后辅助化疗尚未达成共识 适用人群：适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）国内推荐方案：国内推荐方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）卡培他滨、S1单药 早期胃癌是否行术后辅助化疗？(陈强)早期胃癌只有在下列情况下才进行术后辅助化疗：已有周围淋巴结转移 溃疡型
16、胃癌，表面积较大，超过22cm 年轻患者：小于40岁 高度恶性病理类型（低分化黏液腺癌和印戒细胞癌）具有其他高危因素如脉管内癌栓 早期胃癌是否行术后辅助化疗？徐惠绵 刘天舒 应敏刚 早期胃癌原则上不需辅助化疗，我们研究发现淋巴结转移数量在4枚以上或伴有淋巴管癌栓的sm癌，具有较高的血行转移风险、预后相对较差，术后应严密随访 对于早期局限性胃癌，手术治疗的5年存活率可达90%，如果没有淋巴结转移，不主张进行手术前后辅助化疗 早期胃癌如有淋巴结转移，则需化疗 术后辅助化疗基本原则（陈强）术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在4周左右 开始，不宜超过812周；如超过3月再进行辅助化疗可能难以 带来生存益处 手术分期越晚、淋巴结清扫不彻底、高危因素越多，术后辅助化 疗宜采取联合化疗。还需结合术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又辅助化疗适应 症，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药 术后辅助化疗时间 术后辅助化疗在1月内开始，联合治疗不超过半年，单药不超过1年。3周方案6周期，2周方案8周期，腹腔灌注化疗应根据病情实施68