1、胃大部切除术的各种手术步骤 手术室 张晓蕊 内容概要 一、胃的解剖 胃的位置与形态 胃壁的结构 胃的毗邻与韧带 胃的动脉 胃的静脉 胃的位置与形态 胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。一般将胃分为五个区域 1.贲门:食管与胃交界处，在第11胸椎左侧，其近端为食管下端括约肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，与第七肋软骨胸骨关节处于同一平面。2.胃底:胃的最上部分，位于贲门至胃大弯水平连线之上。胃底上界为横膈，其外侧为脾，食道与胃底的左侧为His角。胃的位置与形态 3.胃体:胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯，右界为胃
2、小弯；胃小弯垂直向下突然转向右，其交界处为胃角切迹，胃角切迹到对应的胃大弯连线为其下界。胃体所占面积最大，含大多数壁细胞 4.胃窦:胃角切迹向右至幽门的部分称为胃窦部，主要为G细胞。5.幽门:位于第一腰椎右侧，幽门括约肌连接胃窦和十二指肠。胃壁的结构 胃壁组织由外而内分为四层,即 1.浆膜层 2.肌层 3.粘膜下层 4.粘膜层 胃的毗邻与韧带 胃前壁左侧与左半肝邻近，右侧与膈邻近，其后壁隔网膜囊与胰腺、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附近器官，即为韧带和网膜。1.肝胃韧带与肝十二指肠韧带 肝胃韧带连接肝左叶下横沟和胃小弯，肝十二指肠韧带连接
3、肝门与十二指肠，共同构成小网膜，为双层腹膜结构。肝十二指肠韧带中含胆总管，肝动脉和门静脉。胃的毗邻与韧带 2.胃结肠韧带 连接胃和横结肠，向下延伸为大网膜，为四层腹膜结构。大网膜后层与横结肠系膜的上层相连，在横结肠肝区与脾区处，二者之间相连较松，容易解剖分离；而在中间，两者相连较紧，解剖胃结肠韧带时，注意避免伤及横结肠系膜中的结肠中动脉。胃的毗邻与韧带 3.胃脾韧带 连接脾门与胃大弯左侧，内有胃短血管。4.胃膈韧带 由胃大弯上部胃底连接膈肌，全胃切除术时，游离胃贲门及食道下段需切断此韧带。5.胃胰韧带 胃窦部后壁连接胰头颈部的腹膜皱襞，此外，胃小弯贲门处至胰腺的腹膜皱襞，其内有胃左静脉。在门静
4、脉高压时，血液可经胃左静脉至食道静脉、奇静脉流入上腔静脉，可发生食道胃底静脉曲张。胃左动脉胃左动脉 胃右动脉胃右动脉 胃网膜左动脉胃网膜左动脉 胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃后动脉胃后动脉 胃短动脉胃短动脉 胃的动脉胃的动脉 胃的动脉 胃的静脉：胃的静脉：胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。远端脾胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。远端脾肾静脉吻合术能有效地为胃食道静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合网络肾静脉吻合术能有效地为胃食道静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合网络 (1)胃左静脉胃左静脉 即胃冠状静脉，汇入门静脉。即胃冠状静脉，汇入门静脉。(2)胃右静脉胃右静脉
5、途中收纳幽门前静脉，位于幽途中收纳幽门前静脉，位于幽门与十二指肠交界处前面上行进入门静脉，门与十二指肠交界处前面上行进入门静脉，幽门前静脉是辨认幽门的标志。幽门前静脉是辨认幽门的标志。(3)胃网膜左静脉胃网膜左静脉 注入脾静脉。注入脾静脉。(4)胃网膜右静脉胃网膜右静脉 注入肠系膜上静脉，也是注入肠系膜上静脉，也是有用的解剖标志。有用的解剖标志。(5)胃短静脉胃短静脉 经胃脾韧带入脾静脉。经胃脾韧带入脾静脉。(6)胃后静脉胃后静脉 经胃膈韧带，注入脾静脉。经胃膈韧带，注入脾静脉。胃左静脉胃左静脉 胃右静脉胃右静脉 胃网膜左静脉胃网膜左静脉 胃网膜右静脉胃网膜右静脉 胃短静脉胃短静脉 胃后静脉胃
6、后静脉 二、术式：二、术式：由于胃肠道重建方式不同分二类：1.Billroth式：胃残端直接与十二指肠吻合。2.Billroth式：胃残端与空肠吻合。三、各种术式的评价 1Billroth式：优点：操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。2Billroth式：优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。缺点：操作较毕式复杂，吻合后改变了正常的解
7、剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。胃大部切除术（毕式）手术步骤与手术配合 适应症：1.慢性胃溃疡合并大量、持续或再次出血 2.消化性溃疡合并急性穿孔，慢性溃疡 3.瘢痕性幽门梗阻 4.胃溃疡并有恶性病变者 手术体位：水平仰卧位 手术切口：上腹部正中切口 胃大部切除术（毕式）手术步骤与手术配合 用物准备：器械：基础、胃肠器械、盆碗、方盘 敷料：打台包、大开口、扩创敷料、手术衣、棉球、纱布、纱垫 一次性物品：输液器、Y型针、输液包、贴膜、麻包（腰麻、腰硬联合）、无菌手套、23#11#刀片、1#4#7#线、电刀、负极板、清洁片、止
8、血灵、明胶海绵、吸引器装置、吸引器头、引流管、引流袋、胃肠减压器、大伤口贴等 手术步骤 手术配合 1.常规术前准备、消毒皮肤 双人配合徒手打台，清点器械敷料缝针数目。递有齿短镊夹酒精棉球消毒皮肤，递干纱垫2块，布巾钳2把固定 2.沿腹正中线切开皮肤、皮下组织 递23#刀开皮，干纱布2块拭血，小弯钳夹/4#丝线结扎/电凝止血，递甲状腺拉钩牵开术野 3.切开腹白线，显露腹膜 更换刀片，递23#刀切一小口，组织剪扩大 4.切开腹膜，保护切口 递中弯钳2把提起腹膜，递23#刀/电刀切一小口，组织剪扩大打开腹膜，递湿垫保护切口，腹腔拉钩牵开显露术野 5探查腹腔 递生理盐水洗手探查，更换深部手术器械 6.
9、游离胃大弯，切断胃网膜左动脉、静脉，胃短动脉、静脉分支及胃网膜右动脉、静脉 递中弯钳游离钳夹，组织剪剪开，4#丝线结扎或缝扎，胃左动脉用7#/4#丝线结扎 7.游离幽门及十二指肠 4#丝线结扎止血 8.游离胃小弯，切断胃右动脉、静脉及胃左动脉下行支 递中弯钳游离钳夹，组织剪剪开，4#丝线结扎或缝扎 9.游离十二指肠，于幽门下 2cm处切断十二指肠 湿垫保护切口周围，2把直扣扣钳夹十二指肠断肠处，幽门断端湿纱布包裹，取下标本及刀一并放入弯盘内，碘伏棉球消毒残端，更换吸引器头及污染器械 10.十二指肠残端 小圆针4#线连续缝合，小圆针4#线间断缝合浆肌层 11.胃空肠吻合，于结肠前距Treitz韧带812cm处空肠与胃吻合，近端对大弯侧，间断缝合胃肠后壁浆肌层，全层缝合胃肠后壁、前壁，最后间断缝合胃肠前壁浆肌层 用无齿长镊，小圆针4#线缝合 12.清理腹腔 递温盐水冲洗腹腔，吸引器吸净腹腔内液体，更换干净湿垫，清点台上所有器械敷料数目。13.关腹 （1）缝合后鞘及腹膜 递中弯钳数把提起腹膜，中圆针7#线间断缝合（2）缝合腹直肌前鞘 递无齿镊，中圆针7#线间断缝合（3）缝合皮下组织 再次清点器械、敷料数目，更换干净纱布保护切口，递碘伏棉球消毒皮肤，无齿镊、中圆针4#线间断缝合（4）缝合皮肤，覆盖切口 递有齿镊角针4#线间断缝合碘伏棉球再次消毒皮肤，伤口贴覆盖切口。清点器械敷料数目