1、 胃穿孔修补术胃穿孔修补术 围手术期护理围手术期护理 护理查房的内容 护理评估 相关知识 护理诊断 护理措施 护理评价 病史 l 基本资料：患者苏玉华，ICU-1床，女性，67岁，农民，已婚，孕4产4 l 主诉：腹痛5小时 现病史：病员于12日9:43因中腹部持续性绞痛5小时，伴恶心、反酸，入我院综合内科，予以抑酸，保肝等治疗。CT提示肝硬化，脾大，门静脉高压，脾静脉增粗、胃底-食管静脉扩张，腹腔盆腔大量积液，胃窦部穿孔，弥漫性腹膜炎征象，于13:10转入综合外科，于14：30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修补术，术中见幽门前壁近十二指肠球部穿孔直径0.7cm。术毕于18:30转入我科继续治疗 既
2、往史：17年前诊断为肝硬化，今年在我院内科反复住院治疗，明确诊断为“肝硬化失代偿期，上消化道出血，腹水，脾大，失血性贫血”10+年前曾做“阑尾切除术”自诉有乙肝病史，既往曾多次输血。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。转入情况转入情况：麻醉未苏醒，自主呼吸未恢复，气管插管未拔出，T35.4,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，桶状胸，腹部膨隆，腹部敷料清洁固定，腹部血浆引流管通畅，引流20ml左右鲜红色血性液，右侧腹股沟可见5cmX4cm包块，双下肢无水肿。相关检查：
3、相关检查：血气分析：PH7.35,PaCO218mmHg,PaO278mmHg,AB（HCO3-)15.1mmol/L 血常规：WBC2.73109/L,中性粒细胞比率89.71%，RBC2.731012/L,Hb58.00g/L.PC21.00109/L 肝功能：白蛋白20.9g/L 肾功能：BUN9.0 mmol/L CRE139.6umol/L 电解质：钾4.1mmol/L 钙1.75 mmol/L 床旁心电图：窦性心动过速 入院诊断及相关治疗 入院诊断：1.上消化道穿孔 剖腹探查、消化道穿孔修补术后；2.急性弥漫性腹膜炎；3.肝硬化失代偿期 腹水 脾大；4.贫血；5.低蛋白血症；6.腹
4、股沟直疝 相关治疗：1.重症监护、持续呼吸机辅助通气、持续胃肠减压；2.急查：血常规、血气分析、生化、血糖，行床旁心电图；3.抗感染、祛痰、利尿、胃黏膜保护、输血、补充白蛋白及补液支持治疗 胃穿孔的相关知识 病因和病理：常见病因是消化性溃疡。胃穿孔是溃疡病最严重的并发症之一。胃酸和胃蛋白酶的增加而诱发。胃穿孔治疗不及时可死亡。胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量盆腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐变化为化脓性腹膜炎。胃穿孔好发于胃小弯，其余分布在胃窦和其它部分，十二指肠穿孔好发于十二指肠球部前壁。临床表现临床表现：1.腹痛：上腹部或穿孔部位，呈刀
5、割或烧灼样痛，持续性或阵发性。疼痛可扩散全腹部，放射至肩部呈刺痛或酸痛 2.休克症状：穿孔初伴有休克症状，细菌性腹膜炎和肠麻痹有中毒性休克现象。3.恶心、呕吐：恶心呕吐，肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等 4.体征：急性面容；舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；肝浊音界缩小或消失，伴移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；腹膜刺激征：全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，左上腹最为明显 辅助检查辅助检查：1.X1.X线检查：膈下游离气体，线检查：膈下游离气体，是胃穿孔诊断的重要证是胃穿孔诊断的重要证据据 2.2.血常规检查：白细胞增血常规检查：白细胞增高，一般急性穿孔的病高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数
6、在例，白细胞计数在1.51.5万万2 2万万/mm3/mm3之间，中性之间，中性白细胞增加；血红蛋白白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高程度的脱水，亦都升高 3.3.腹腔穿刺：腹腔穿刺抽腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化出含胃肠内容物的消化液，还可以测定氨的含液，还可以测定氨的含量，若超过量，若超过3g/ml3g/ml，说，说明有胃肠穿孔明有胃肠穿孔 鉴别诊断 1急性胰腺炎急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。2.急性胆囊炎急
7、性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。3.急性阑尾炎急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。治疗原则治疗原则：非手术治疗非手术治疗：适用于：症状轻空腹的溃疡穿孔；超过适用于：症状轻空腹的溃疡穿孔；超过24h24h，腹膜炎已局限。穿孔封闭；无出血、幽门梗阻及，腹膜炎已局限。穿孔封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症
8、。恶变等并发症。非手术处理原则：非手术处理原则：1.1.左侧卧位，禁食、胃肠减压；左侧卧位，禁食、胃肠减压；2.2.营养支持。营养支持。3.3.控制感染；控制感染；4.4.及时使用药物；及时使用药物；5.5.适当适当应用镇静止痛剂；应用镇静止痛剂；6.6.观察病情，必要时行手术治疗。观察病情，必要时行手术治疗。手术治疗手术治疗：单纯穿孔缝合 适用于：超过8h，腹腔感染及水肿严重者 未经正规治疗、无出血、梗阻并发症者。不能耐受彻底性溃疡切除者。胃大部切除术 适应于：幽门梗阻或出血，在8h内、腹腔污染不严重和水肿较轻者。护理诊断 1.舒适度的改变：伤口疼痛 与手术创面有关 2.水电解质紊乱 与术后
9、代谢有关 3.清理呼吸道无效 与无效排痰有关 4.营养失调：低于机体需要量 5.体液过多 与门静脉高压有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良，长期卧床有关 7.恐惧 与知识缺乏有关 8.潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘 护理措施 术前护理：1.一般护理：立即禁食、水，胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔，遵医嘱及时补充液体和应用抗生素，做好急症手术的准备 2.疼痛的护理：首先要减少不良刺激，保持环境安静，避免强光噪声；掌握患者疼痛情况，观察患者疼痛的反应，脸色表情，姿势，体位等，以确定疼痛的程度，要耐心听取患者主诉，设法减轻患者的心理压力，提高患者疼痛阈，稳定患者情绪，恰当的向患者解释疼
10、痛的机制，理解患者痛苦，安慰患者；必要时遵医嘱用些止痛药物。3.心理护理：恐惧，紧张，焦虑较突出。体贴安慰患者，为其提供相应的心里支持，降低心里应激。向患者及家属共同认识疾病，并告知患者焦虑，恐惧等心理状态可导致机体中枢神经系统和免疫功能的降低，稳定患者的情绪，消除紧张恐惧心理，使其能够积极的配合治疗与护理。术后护理 1.一般护理：妥善固定腹腔引流管，胃管，吸氧管，输液管、尿管等。给患者取去枕平卧位4-6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止因呕吐引起误吸。术后6小时血压平稳后可取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口的张力，有效缓解疼痛。2.胃肠减压：密切观察胃管引流的颜色及性质，记
11、录24h引流量。保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，促进吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水1020ml反复冲洗胃管致其通畅。留置胃管期间给予雾化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适。仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。3.腹腔引流管的护理：引流管应做清楚地标识，保持各引流管的通畅，妥善固定，避免扭曲，受压或折叠，加强巡视病房，观察引流管的位置，严防引流管脱出。观察引流液的量，颜色和性状，准确记录24小时的引流量。防止感染，每日更换
12、引流袋，注意严格无菌技术操作，注意保持引流管周围皮肤的清洁干燥，做好交班 4.饮食护理：患者留置胃管需要禁食，待患者肠蠕动恢复肛门排气后可拔除胃管，拔除胃管后可当日试行少量饮水，如无不良反应，再根据病情逐渐从流质-半流质-软食过度，注意少量多餐，循序渐进。于次日可给适量流质饮食，每日5-6次，每次100-200毫升，顺利的情况下，术后第5-6日，可以开始改为半流质饮食，术后2周，可以增加一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质类，应限制脂类。5.并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法
13、不能止血火出血量大时，应行手术止血 2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。6.健康宣教：1.出院后，应少食多餐，规律进食，定时定量，在术后一个月内应每天进食5-6次，术后3-6个月后，恢复原来的进食规律，即一日3餐。进食时注意细嚼慢咽，用餐后平卧片刻。不要进食太甜的东西，应选择高营养、富含维生素、钙、铁等食物，并且选择
14、软、烂等好消化的食物，不要吃油炸的、生冷的、辛辣的食物来刺激胃。术后3个月内，要避免重体力劳动，不要给自己过大的工作和生活的压力，要懂得放松心情。3个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况。2.预防 胃十二指肠溃疡患者，应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度，及时系统内科治疗。系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者，应早期外科手术治疗。规律饮食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒烟限酒，缓解精神紧张。禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时，应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。护理评价 病员于2012年8月14日10：30转入综合外科继续治疗 转出情况：精神较差，未诉有特殊不适，神志清楚，呼吸平稳，腹部敷料渗出液较少，右侧腹部血浆引流管通畅，引流约605ml淡黄色液体，右腹股沟5cmx4cm包块，上下肢无水肿，受压皮肤正常 讨论 1.胃穿孔的与其他疾病的鉴别 2.术后胃肠减压的目的及护理要点 3.术后引流管的护理