1、引言引言 胃癌是世界上最常见、威胁最大的胃癌是世界上最常见、威胁最大的恶性肿瘤之一恶性肿瘤之一 东西方长期存在差别与争议给胃癌东西方长期存在差别与争议给胃癌研究带来困扰研究带来困扰 Fuchs CS New Engl J Med,1995 胃癌术后五年生存率比较胃癌术后五年生存率比较1 胃癌术后五年生存率比较胃癌术后五年生存率比较2 Inoue M Postgrad Med J.2005 东西方胃癌预后差异分析东西方胃癌预后差异分析“不同疾病”（“不同疾病”（different disease)假说假说 “分期迁移”（“分期迁移”（stage migration)假说假说 “不同治疗”（“不同
2、治疗”（different treatment）假）假说说 “不同疾病不同疾病”假假说说 “不同疾病”假说的证据“不同疾病”假说的证据 证据证据1 1：美国美国1985198519961996年诊断并接受手术胃癌病年诊断并接受手术胃癌病人人5016950169例，其中日本裔例，其中日本裔944944例，整体例，整体5 5年和年和1010年生年生存率分别为存率分别为2828和和2020，而日本裔则分别为，而日本裔则分别为4242和和3030 Hundahl SA,Cancer 2000 证据证据2 2：加利福尼亚的一项多中心研究显示亚裔病加利福尼亚的一项多中心研究显示亚裔病人五年生存率是白人的人
3、五年生存率是白人的2 2倍，原因在于亚裔病人发倍，原因在于亚裔病人发病年龄较轻、早期病变较多、远端胃癌较多、肠病年龄较轻、早期病变较多、远端胃癌较多、肠型胃癌较多型胃癌较多 Theuer CP,Cancer 2000 各地区胃癌发生率比较各地区胃癌发生率比较 Inoue M Postgrad Med J.2005 美国胃癌死亡率变化趋势（男）美国胃癌死亡率变化趋势（男）Jemal A,CA Cancer J Clin.2006 日本胃癌流行病学变化趋势日本胃癌流行病学变化趋势 Inoue M Postgrad Med J.2005 年龄与体重年龄与体重 Noguchi Y cancer.200
4、0 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 东方国家感染率明显高于西方国家东方国家感染率明显高于西方国家 与胃癌的关系与胃癌的关系 Correa 动物模型动物模型 临床试验临床试验 Uemura N.N Engl J Med 2001 细菌毒力细菌毒力 Cag A 宿主因素宿主因素 Crew KD.World J Gastroenterol.2006 致癌协同因素致癌协同因素 Asian Enigma 胃癌发生部位的比较胃癌发生部位的比较 Inoue M Postgrad Med J.2005 发病部位不同的原因分析发病部位不同的原因分析 肥胖和胃食管反流疾病（肥胖和胃食管反流疾病（GERD)发生率不同
5、发生率不同 肥胖肥胖GERDBarrett食管食管GEJ腺癌腺癌 幽门螺杆菌感染率不同幽门螺杆菌感染率不同 不同的组织学分类不同的组织学分类 Lauren分类分类 肠型肠型/弥漫型（胃型）弥漫型（胃型）日本分类日本分类 乳头状腺癌乳头状腺癌 pap 管状腺癌管状腺癌 高分化高分化 tub1 中分化中分化 tub2 低分化腺癌低分化腺癌 实体型实体型 por1 非实体型非实体型 por2 印戒细胞癌印戒细胞癌 sig 粘液腺癌粘液腺癌 muc 肠型胃癌肠型胃癌 弥漫型胃癌弥漫型胃癌 不同病理类型胃癌的变化趋势不同病理类型胃癌的变化趋势 Henson DE Arch Pathol Lab Med，
6、2004 早期胃癌的比例早期胃癌的比例 Inoue M Postgrad Med J.2005 肿瘤基因标记肿瘤基因标记 p53和和c-erbB-2 nm23、c-erbB-2、PCNA指数指数 c-K-ras、-catenin、c-erbB-2、p53 MSI、E-cadherin“不同疾病”假说小结“不同疾病”假说小结 发生率和死亡率发生率和死亡率 危险因素危险因素 部位部位 组织类型组织类型 早期癌比例早期癌比例 基因因素基因因素 “分期迁移分期迁移”假假说说 胃癌分期系统的历史演进胃癌分期系统的历史演进 1966 UICC第第2版版 1970 AJCC版版 1978 UICC/AJCC
7、第第3版版 1987 UICC/AJCC第第4版版 1997 UICC/AJCC第第5版版 2002 UICC/AJCC第第6版版 1962 胃癌处理规约第胃癌处理规约第1版版 1973/1981 英文摘要英文摘要 1993 JGCA第第12版版 1995 日本分类法英文第日本分类法英文第1版版 1998 日本分类法英文第日本分类法英文第2版版 1999 JGCA第第13版版 西方西方 TNM系统系统 日本日本 S/TNMHPCY系统系统 东西方胃癌淋巴结分期对比东西方胃癌淋巴结分期对比 N stage UICC/AJCC 4th（1987）UICC/AJCC 5-6th（1997-2002）
8、JGCA 12nd（1995）JGCA 13rd（1999）N1 距肿瘤距肿瘤3cm内淋内淋 巴结转移巴结转移 16枚区域淋巴结枚区域淋巴结 转移转移 仅第仅第1站区域淋站区域淋 巴结转移巴结转移 仅第仅第1站区域淋站区域淋 巴结转移巴结转移 N2 距肿瘤距肿瘤3cm外淋外淋 巴结、区域血管巴结、区域血管 旁淋巴结转移旁淋巴结转移 715枚区域淋巴枚区域淋巴 结转移结转移 第第2站区域淋巴站区域淋巴 结转移结转移 第第2站区域淋巴站区域淋巴 结转移结转移 N3 （原（原N3成为成为M1)15枚区域淋巴结枚区域淋巴结 转移转移 第第3站区域淋巴站区域淋巴 结转移结转移 第第3站区域淋巴站区域淋巴
9、 结转移结转移 N4 第第4站区域淋巴站区域淋巴 结转移结转移 日本胃癌处理规约修改要点日本胃癌处理规约修改要点 两种分类系统的比较两种分类系统的比较 UICC/AJCC JGCA 资料来源资料来源 病理病理p 临床临床c、手术、手术s、病理、病理p 目标人群目标人群 病理、外科医生病理、外科医生 外科、内镜、病理医生外科、内镜、病理医生 N分期分期 固定标本中固定标本中LN数量数量 新鲜标本中新鲜标本中LN位置位置 判断预后判断预后 更为准确更为准确 比较准确比较准确 评价疗效评价疗效 简便易行简便易行 资料转换比较困难资料转换比较困难 指导治疗指导治疗 无无 贯穿始终贯穿始终“分期迁移”效
10、应“分期迁移”效应 Will Rogers现象原理现象原理 扩大淋巴结清扫与分期迁移扩大淋巴结清扫与分期迁移 更多淋巴结更准确分期更高生存率更多淋巴结更准确分期更高生存率 （统计学上）（统计学上）“分期迁移”效应示例“分期迁移”效应示例1 Bunt AM J Clin Oncol 1995 “分期迁移”效应示例“分期迁移”效应示例1 Bunt AM J Clin Oncol 1995 “分期迁移”效应示例“分期迁移”效应示例2 Wu CW Eur J Surg Oncol.2005 “分期迁移”效应示例“分期迁移”效应示例2 Wu CW Eur J Surg Oncol.2005 早期胃癌诊断
11、标准差异早期胃癌诊断标准差异 维也纳分类法：维也纳分类法：正常正常不确定的异型增生不确定的异型增生非侵袭性肿瘤非侵袭性肿瘤可疑的浸润性癌可疑的浸润性癌癌癌 Schlemper RJ Lancet 1997 日本胃癌普查日本胃癌普查 胃肠双重对比造影胃镜病理检查胃肠双重对比造影胃镜病理检查 阳性发现率阳性发现率0.82.3,癌检出率癌检出率0.1%-0.15%普查发现的胃癌患者普查发现的胃癌患者5年生存率较有症状而年生存率较有症状而就诊者要高就诊者要高1530，胃癌死亡风险男性，胃癌死亡风险男性下降下降60，女性下降，女性下降50 高昂的费用高昂的费用 新的检测手段新的检测手段 术前评估术前评估 胃镜检查胃镜检查 EMR/根治手术根治手术 内镜超声、腹腔镜、腔镜超声和薄层内镜超声、腹腔镜、腔镜超声和薄层CTCT 新辅助化疗新辅助化疗/支持治疗支持治疗/手术手术 “分期迁移”假说小结“分期迁移”假说小结 判断预后判断预后vs指导治疗指导治疗vs评价疗效评价疗效 分期迁移效应分期迁移效应 早期胃癌发现率早期胃癌发现率 THANK YOU!