1、胸廓出口综合症（TOS）定义 胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。解剖学基础 胸廓上口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。臂丛神经在进入上肢前要穿过三个间隙：前中斜角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌胸壁间隙，三个间隙中任一间隙变窄都会对臂丛神经造成刺激或压迫。解剖学基础 前、中斜角肌与第1肋骨构成的一三角形间隙，称为斜角肌间隙 解剖学基础 锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形跨越第1肋骨，穿过斜角肌间
2、隙，进入肋锁间隙。锁骨下静脉并不通过斜角肌间隙，而是自前斜角肌的前方越过，注入颈静脉。解剖学基础 臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上方穿过斜角肌间隙。C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经根单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分为前、后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下通过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间隙，再进入腋部。在神经及血管束的周围，有纤维结缔组织形成的神经血管鞘。解剖学基础 臂丛神经最易受压部位：斜角肌间隙 肋锁间隙 胸小肌后问隙 病因 先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织的异常
3、。1 骨性异常：如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，锁骨或第1肋骨骨折。2 斜角肌痉挛、纤维化。3 胸小肌挛缩。4 胸锁关节或肩锁关节错位。后天性因素包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而导致肌肉力量失衡，解剖位臵改变，牵拉及压迫血管神经束。长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出口综合征。诊断 病史 局部体检 胸部和颈椎X线摄片 尺神经传导速度测定 神经受压表现多为整个上肢麻木 动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失，锁骨上和腋部听到杂音 静脉受压有静脉怒张，远端浮肿及紫绀 鉴别诊断 颈椎疾病 臂丛或上肢周围神经疾病 血管疾病 心、肺、纵隔疾病。临床表现 首诊时间：约30
4、%的病例是在发病1年之内来诊半数患者在12年来诊另有20%患者超过2年来诊。发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。发病特点：急性发病者占55%慢性发病约占45%。疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈间断性发作。临床表现 既往史：大多数患者均有颈肩痛病史 主要症状：颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射，患肢无力，患者睡觉时患肢无法摆放，可伴有头晕、耳鸣等症。神经受压症状：有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，45指伸肌麻痹形成爪形手。血管受压症状：一般不出现严重的血运障碍，当病变刺激血
5、管时，可出现上肢套状感觉异常，患肢上举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱，锁骨下静脉严重受压时，则出现患肢远端水肿，发绀。影像学检查 上肢外展试验 上肢外展90，135和180，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失，血压下降2.0kPa（15mmHg），锁骨下动脉区听到收缩期杂音。ADSON或斜角肌试验 在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈，并将下颌转向受检侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。WRIGHT征 病人取坐位，检查者一手触摸病人桡动脉，同时将上臂被动地过度外展，如桡动脉搏动
6、减弱或消失，腋下出现杂音者为阳性。ROOS试验 患者双上臂抬起，前臂屈曲90，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性 尺神经传导速度测定 分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至3265m/s，平均为53m/s。多普勒超声检查和光电流量计检测 作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法，但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况，估计手术疗效。选择性血管造影 用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块、栓塞和静脉血栓形成，以明确病变性质
7、和排除其它血管病变。非手术治疗 1.要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等);2.需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛。3.还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提高肌肉的持久力。手术治疗 手术方法：颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。手术路径：经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或联合切口，根据医生的习惯选择 康复训练 术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部位制订不同的训练方案，指导患者术后进行早期肢体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进行。抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功能恢复的有效方法。如压迫上臂丛以训练肩外展上举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练手指的屈伸、内收、外展以及对指对掌等。康复训练 全臂丛神经压迫还需加强屈伸肘及腕关节的背伸与掌屈活动部分患者术后症状反复出现，可辅助物理疗法如电疗法，超声波疗法等。也可使用消炎剂，肌肉松弛剂等改善患者症状，以达到加速局部组织血液循环、疏通经络，缓解疼痛、恢复肌力的目的。避免用肩扛重物 强化肩部肌肉训练