1、主讲教师：吕春仙主讲教师：吕春仙 第六节第六节 胸壁、胸廓与乳房评估胸壁、胸廓与乳房评估 教学要求教学要求 1 2 3 4 掌握胸廓的正常、异常表现及临床意义。掌握胸廓的正常、异常表现及临床意义。了解胸部的体表标志、胸壁的异常表现。了解胸部的体表标志、胸壁的异常表现。熟悉乳房的正常、异常表现及临床意义。熟悉乳房的正常、异常表现及临床意义。熟练掌握胸廓的检查方法、正常及异常熟练掌握胸廓的检查方法、正常及异常 表现。表现。评估内容评估内容 胸部的体表标志胸部的体表标志 胸壁与胸廓胸壁与胸廓 乳房乳房 解剖 垂线标志垂线标志 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 一、一、胸部的体表标志胸部的体
2、表标志 垂线标志垂线标志 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 一、一、胸部的体表标志胸部的体表标志 胸部自然凹陷及其分区胸部自然凹陷及其分区 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 一、一、胸部的体表标志胸部的体表标志 （一）胸壁（一）胸壁 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 二、胸壁与胸廓二、胸壁与胸廓 主要视诊、触诊主要视诊、触诊 1 1、静脉：、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。脉充盈、曲张。2 2、皮下气肿：、皮下气肿：捻发、握雪感。捻发、握雪感。3 3、胸壁压痛：、胸壁压痛：胸骨下端明显压痛、叩痛胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。见
3、于白血病人。（二）胸廓（二）胸廓 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 二、胸壁与胸廓二、胸壁与胸廓 不完全对称不完全对称 前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 （二）胸廓（二）胸廓 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 二、胸壁与胸廓二、胸壁与胸廓 常见胸廓外形改变常见胸廓外形改变 （二）胸廓（二）胸廓 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 二、胸壁与胸廓二、胸壁与胸廓 常见胸廓外形改变常见胸廓外形改变 1 1、扁平胸、扁平胸：左右左右:前后前后2:12:1。瘦长体型，慢性消耗性疾病病人瘦长体型，慢性消耗性疾病病人 2 2、桶状胸、桶状胸：常见于老
4、年人，严重肺气肿病人。常见于老年人，严重肺气肿病人。3 3、佝偻病胸、佝偻病胸：多见于儿童多见于儿童3 3岁。岁。肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸 4 4、胸廓一侧变形、胸廓一侧变形 胸部局部隆起胸部局部隆起 临床常见异常胸廓临床常见异常胸廓 （二）胸廓（二）胸廓 湿度 温度 弹性 皮诊 压疮 出血 蜘蛛痣 二、胸壁与胸廓二、胸壁与胸廓 常见胸廓外形改变常见胸廓外形改变 5 5、胸廓局部隆起、胸廓局部隆起：见于心脏明显增大、心包大量积液等见于心脏明显增大、心包大量积液等 6 6、脊柱畸形引起的胸廓改变、脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱前凸、后凸、侧弯。常见于脊
5、柱前凸、后凸、侧弯。脊柱侧弯脊柱侧弯 驼背驼背 乳头内陷乳头内陷 1 1、对称性：、对称性：正常：两侧基本对称正常：两侧基本对称 异常：异常：2 2、乳房皮肤、乳房皮肤 3 3、乳头：、乳头：注意位置，大小，注意位置，大小，对称性，有无内翻等对称性，有无内翻等 4 4、腋窝和锁骨上窝：、腋窝和锁骨上窝：（一）视诊（一）视诊 三、乳房三、乳房 体位体位 乳房的四个象限乳房的四个象限 顺序顺序:先健后患、由浅至深先健后患、由浅至深 外上外上 外下外下 内下内下 内上内上 触诊内容触诊内容:质地与弹性，压痛，包块质地与弹性，压痛，包块 （二）触诊（二）触诊 三、乳房三、乳房 主讲教师：吕春仙主讲教师
6、：吕春仙 第七节第七节 肺与胸膜的评估肺与胸膜的评估 教学要求教学要求 1 2 3 4 掌握肺与胸膜评估的内容、正常、异常掌握肺与胸膜评估的内容、正常、异常 表现及临床意义。表现及临床意义。了解语音震颤、胸膜摩擦感、呼吸音、了解语音震颤、胸膜摩擦感、呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音的产生机制。啰音、语音共振、胸膜摩擦音的产生机制。熟悉呼吸系统常见疾病的主要体征。熟悉呼吸系统常见疾病的主要体征。熟练掌握肺与胸膜评估的基本方法熟练掌握肺与胸膜评估的基本方法 解剖解剖 解剖解剖 第七节第七节 肺和胸膜评估肺和胸膜评估 体位体位 顺序顺序 先上后下先上后下 先前后侧先前后侧 最后后背最后后背 左右对
7、比左右对比 （一）呼吸运动：（一）呼吸运动：一、视诊一、视诊 1 1、呼吸运动类型、呼吸运动类型 胸式呼吸胸式呼吸 腹式呼吸腹式呼吸 临床意义：临床意义：胸式呼吸减弱而腹式呼吸胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强增强胸部疾患胸部疾患 腹式呼吸减弱而胸式呼吸腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强增强腹部疾患腹部疾患 反常呼吸见于多发性肋骨、反常呼吸见于多发性肋骨、肋软骨骨折或胸骨骨折肋软骨骨折或胸骨骨折 一、视诊一、视诊 呼吸运动呼吸运动 呼吸频率及深度呼吸频率及深度 呼吸节律呼吸节律 （一）呼吸运动：（一）呼吸运动：一、视诊一、视诊 2 2、呼吸困难、呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征三凹征)呼气性呼吸
8、困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 三凹征三凹征（二）呼吸频率与深度：（二）呼吸频率与深度：一、视诊一、视诊 1 1、正常、正常：1616-2020次次/分分 新生儿可达新生儿可达4444次次/分分 。2 2、异常、异常：(1)(1)频率异常频率异常：增快：增快(2424次次/分分 ).).过慢过慢(1212次次/分分 ）(2)(2)深浅度异常深浅度异常：浅快，深快：浅快，深快(酸中毒酸中毒KussmaulKussmauls Rs R)（三）呼吸节律：（三）呼吸节律：一、视诊一、视诊 呼吸停止呼吸停止 间停呼吸间停呼吸 潮式呼吸潮式呼吸 Kussma
9、ulKussmaul呼吸呼吸 抑制性呼吸抑制性呼吸 叹气样呼吸叹气样呼吸 胸廓扩张度胸廓扩张度 语音震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)胸膜摩擦感胸膜摩擦感 二、触诊二、触诊（一一）胸廓扩张度胸廓扩张度 二、触诊二、触诊 正常正常：两侧一致两侧一致 意义同呼吸运动意义同呼吸运动 二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)1 1、定义定义 病人发出声音病人发出声音，音波产音波产生的震动生的震动，沿着气管沿着气管、支支气管及肺泡气管及肺泡，传到胸壁引传到胸壁引起共鸣的震动起共鸣的震动，医生可以医生可以用手触知用手触知，称为语音震颤称为语音震颤 二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤
10、(触觉语颤触觉语颤)2 2、检查方法、检查方法 医师将两手掌或手掌医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发者用同样的强度重复发“一、二、三一、二、三”音或拉音或拉长音发长音发“一一”音，注意音，注意对比两侧语颤是否相同。对比两侧语颤是否相同。机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁 正常：正常：成人成人 儿童，体瘦儿童，体瘦 体胖体胖 右胸上部右胸上部 左胸上部，左胸上部，二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤(触
11、觉语颤触觉语颤)3 3、影响语音震颤主要因素、影响语音震颤主要因素 （1 1）发音）发音 发音强、音调低发音弱、音调高发音强、音调低发音弱、音调高 （2 2）气管、支气管是否通畅）气管、支气管是否通畅 距气管、支气管距离近的区域语颤增强距气管、支气管距离近的区域语颤增强 （3 3）胸壁传导是否良好）胸壁传导是否良好 固体液体气体固体液体气体 二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)二、触诊二、触诊（二二）语音震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)4 4、生理性语颤改变、生理性语颤改变 男性女性，成人儿童，瘦者胖者男性女性
12、，成人儿童，瘦者胖者 前胸右上部左上部；前胸右上部左上部；前胸上部下部；前胸上部下部；后胸下部上部；后胸下部上部；肩胛间区的语颤较强肩胛间区的语颤较强 语颤语颤：1.1.肺实变肺实变 如大叶肺炎。如大叶肺炎。2.2.肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。如肺结核、肺脓肿。语颤语颤：1.1.肺不张肺不张 2.2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘肺气肿，哮喘 3.3.胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 4.4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）5 5、语、语 颤颤 的的 病病 理理 变变 化化 二、触诊二、触诊（二二）语音
13、震颤语音震颤(触觉语颤触觉语颤)肺炎实变肺炎实变 胸腔积液胸腔积液 肺肺 气气 肿肿 二、触诊二、触诊（三三）胸膜摩擦感胸膜摩擦感 机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉可触及，象皮革互相摩擦的感觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性）三、叩诊三、叩诊（一）叩诊方法：（一）叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法直接叩诊法、间接叩诊法 上上 下下 内内 外外 顺顺 序序 三、叩诊三、叩诊（二）正常叩诊音：
14、（二）正常叩诊音：叩诊因分类：叩诊因分类：清音清音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 鼓音鼓音 清音清音 实音实音 浊音浊音 鼓音鼓音 正常叩诊音分布正常叩诊音分布-前胸前胸 清音清音 实音实音 正常叩诊音分布正常叩诊音分布-背部背部 三、叩诊三、叩诊（三）肺界叩诊：（三）肺界叩诊：（1 1）肺上界：肺间宽度肺上界：肺间宽度 （2 2）肺前界：心脏的绝对浊音界肺前界：心脏的绝对浊音界 （3 3）肺下界肺下界：锁骨中线：锁骨中线6 6，腋中线腋中线8 8，肩胛线肩胛线 1010肋间肋间 （4 4）肺下界移动范围：肺下界移动范围：肺下界移动度肺下界移动度6 6-8cm8cm，肺下界移动范围减小见于
15、：肺下界移动范围减小见于：三、叩诊三、叩诊（四）异常叩诊音：（四）异常叩诊音：1 1、浊音和实音、浊音和实音 2 2、过清音、过清音 3 3、鼓音、鼓音 特点特点:叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病因：1.1.肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺炎、结核、肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等 2.2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.3.胸壁的病变胸壁的病变-水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等 4.4.胸膜的病变胸膜的病变胸腔积液、胸膜增厚胸腔积液、胸膜增厚 1 1、浊音或实音、浊音或实音 三
16、、叩诊三、叩诊（四）异常叩诊音：（四）异常叩诊音：较清音音调为低，有较深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿 2 2、过清音、过清音 三、叩诊三、叩诊（四）异常叩诊音：（四）异常叩诊音：空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因：气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，直径靠近胸壁的大空洞，直径3 3-4cm4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿如空洞性肺结核、肺脓肿 3 3、鼓音、鼓音 三、叩诊三、叩诊（四）异常叩诊音：（四）异常叩诊音：四、听诊四、听诊 呼吸音呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 啰音啰音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 （一）听诊的注意事项（一）听诊的注意事项 环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。擦温暖。患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。防止床面对呼吸音的影响。但