1、胸外科手术后并发症的重症监护 重症监护对预防和治疗胸外科手术后并发症的意义 胸外科主要包括肺(气管)、食管及纵隔等手术。一般手术时间长，创伤大。其特点是，开胸本身会使胸腔负压消失，对患者心脏和肺的生理功能造成明显扰乱，再加之胸腔内的手术操作带来的解剖和生理的创伤，最终会使心、肺功能显著下降，严重者可危及患者生命。重症监护能及早发现问题，对患者进行及时正确的处置，使各项异常指标迅速恢复到正常范围，保证各脏器功能逐步恢复。从而减少各种并发症的发生或减低并发症发生后的死亡率，使患者平稳渡过围手术期的危险阶段。胸外科手术后重症监护的内容与实施原则 1.呼吸及心血管系统须重点监测，及时发现并处理可能发生
2、的功能变化，特别是机体内环境如肾脏功能、水电解质尤其是酸碱平衡。胸腔闭式引流是开胸手术后必不可少的治疗措施，处理不当会造成严重并发症，故成为一个重要的特殊监测内容。2.ICU是医院内各种感染的多发单元，一旦发生又往往系耐药菌株产生的细菌感染或二重感染，如何防治感染扩散或加重，也成为重要监测内容。3.维持足够均衡营养，有助于患者平稳渡过术后的危重期并减少某些并发症的发生或降低已发生并发症患者的死亡率，也多在ICU完成或启动。呼吸系统的监护与呼吸道管理及肺部并发症的处理与预防 手术后早期呼吸系统监测 手术后早期系指手术结束患者回到ICU后的最初8小时时段内。术后早期呼吸监护的主要内容是密切观察患者
3、呼吸功能的变化,及时排除缺氧原因,正确合理地进行氧治疗,是减少和防止并发症的关键环节。呼吸频率和深度是最基本的指标,在呼吸功能发生异常时通常最早发生改变。血氧饱和度(SaO2)能反映呼吸功能状况，但不能反映体内CO2代谢状况，有一定的局限性。血气分析是呼吸功能的可靠监测，特别对依赖机械通气患者更是必不可少的监测手段。当发生呼吸功能或氧代谢改变时，患者其他器官系统功能也会随之发生改变，如血压、心率、心律、意识及尿量等同样会有所改变。因此，在判断患者呼吸功能变化时，还必须结合其他器官系统的监测指标进行综合判断。手术后早期急性通气功能障碍的重症监护 急性通气功能障碍的表现 1.呼吸频率增快、表浅，这
4、是低氧血症最早出现的呼吸方式改变，且与缺氧程度呈正比；2.低氧血症可使心率加快或伴心律失常，轻度血压增高；若未及时处理，严重时可出现血压降低、心率变缓甚至心跳骤停；3.鼻翼扇动，口唇甲床青紫，四肢湿冷甚至大汗淋漓，烦躁，严重时可有意识淡漠神志恍惚，甚至发生“二氧化碳麻醉”；4.若为上呼吸道梗阻所致，可见患者呼吸困难并且出现“三凹征”；5.若因呼吸膜面积减少或其厚度增加所致，则有呼吸音降低或消失，还可以肺部水泡音、哮鸣音；6.SpO290%，血气分析PaO280mmHg,甚至60mmHg,PaCO245mmHg,甚至60mmHg。胸外科手术后急性通气功能障碍的处理与预防（1）及时发现急性通气功能
5、障碍,准确地找出引发原因,有针对性地采用正确的治疗手段.1.手术后肺不张是引起肺内分流增加,导致通气功能障碍的最常见原因之一。这种低氧血症单纯仅靠吸氧是很难纠正的，术后早期应让患者变换体位，取坐位或半坐位，特别是让患者咳嗽和深呼吸，尽早使肺复张；2.严格掌握拔除气管插管指征，拔除后应充分供氧；3.保持呼吸道通畅 1）舌根后坠的处理：伸展颈部，托起患者下颌，使下颌骨向前向上移位，或经口安置口咽通气道；胸外科手术后急性通气功能障碍的处理与预防（2）2）喉头水肿的处理：停止鼻导管给氧而改用面罩给氧，咽喉部用含利多卡因和肾上腺素喷雾，地塞米松20mg或氢化可的松200mg静脉注射。经上述处理无效则应该
6、立即再次气管插管。3）协助患者咳嗽排出呼吸道内分泌物，对手术中分泌物或血液溢入气道内较多及衰弱的患者可以适当延迟拔除气管插管，以方便吸出呼吸道分泌物。4.对于呼吸道通畅的患者，由于引起术后早期低氧血症的直接原因是V/Q降低及肺内分流量增加，对这类患者的治疗主要是充分供氧，顽固性低氧血症及合并高碳酸血症则应采用机械通气治疗；5.保持胸腔引流管通畅 术后早期往往有较多的血或气需要排出，若引流不畅，势必造成肺被压缩，使呼吸膜面积减少，引起急性通气功能障碍。胸外科手术后肺部并发症的重症监护 胸外科手术后常见肺部并发症的种类 1.肺部感染(PTPI);2.呼吸机相关性肺炎(VAP);3.呼吸膜面积减少或
7、厚度增加;4.哮喘;5.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS);6.呼吸衰竭(RF);7.全肺切除术后综合征;8.误吸综合征;9.肺大疱破裂。胸外科术后肺部并发症的处理与预防（1）1.手术后保持呼吸道通畅是首要任务 痰液潴留是胸外科术后所有肺部并发症发生的基础和核心。清除痰液是预防和治疗术后肺部并发症的共同措施。排痰以患者自行咳嗽排出为首选。首先是鼓励、协助并刺激患者咳嗽，提供足够能量，镇痛，药物稀释化痰等。在此类药物中，沐舒坦（盐酸氨溴索）有很重要的作用：（1）作用于气管分泌细胞，调节粘液性及浆液性分泌，使浆液分泌增加，痰液变稀薄，粘稠度降低，易于咳出；（2）可使痰液粘性和弹性正
8、常化，痰液的黏着作用和病原菌粘附作用均降低，增加溶胶层的深度，因而恢复纤毛的活动空间及物理支持，纤毛的摆动频率及强度均增加，运输痰液能力增强；（3）刺激肺泡型细胞合成及分泌表面活性物质且能分布于整个无纤毛区和纤毛区，改善气道粘膜纤毛区特别是无纤毛区痰液的输送；（4）表面活性物质可降低肺泡表面张力，恢复和维持肺泡的稳定，其廓清作用深入肺泡，从而预防和治疗肺泡性肺不张；（5）可促进巨噬细胞吞噬和杀灭细菌，增加抗生素在气道内痰液中的浓度，增强其杀菌能力；（6）可松弛平滑肌，增强支气管解痉剂效果，降低气压阻力，减少呼吸作功。胸外科术后肺部并发症的处理与预防（2）对自行咳痰困难的患者必须及时采取有效措施
9、，可先使用鼻导管吸痰，但往往难于奏效，并且对食管癌手术行颈部吻合及胸顶部吻合患者不宜使用，否则若鼻导管误入食管可能损伤甚至穿破吻合口，此时纤维支气管镜吸痰是行之有效的方法。咳痰无力的患者宜早作气管切开，至迟应在严重缺氧前施行。2.控制VAP ICU内控制VAP发生的4个主要因素是:患者、设备、医护人员和操作方法，因此阻断工作显得非常重要，此外，VAP的发生率与机械通气的持续时间成正比，因此尽量缩短机械通气时间也是减少VAP发生的根本措施。3.抗生素的应用 4.及早发现并治疗ALI/ARDS 5.防止肺水肿的发生，必须严格控制液体输注的量和速度。6.肺大疱破裂的处理：（1）诊断一经确立，应立即实
10、施有效的胸腔闭式引流；（2）引流必须保证通畅与切实可靠。负压吸引宜小；（3）经有效的胸腔闭式引流仍持续有气体排出，说明肺大疱破口不能自行闭合；或引流过程中肺始终不能复张且低氧血症无法纠正，则需开胸手术。胸腔闭式引流术注意事项 水封瓶与床面高低至少相距60cm，玻璃管没入水中不宜太浅。经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅。全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在5cm上下。如引流管气泡排出不断，可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在，应予纠正。准确记录胸液引流量和颜色变化。拔除胸腔引流管指征 手术侧呼吸音良好，胸片示肺扩张满意，无积液和积气。肺切除术后虽有少量漏气，在夹闭胸管
11、24h后呼吸音同前；胸片见肺扩张程度与夹管前相同时，则可以拔管，但拔管后应避免剧烈咳嗽，并严密观察。全肺切除后视引流液多少决定是否拔管。术中污染严重，则胸腔引流时间应相对延长。术后体位 先取平卧位，待清醒后血压、脉搏平稳时再取半卧位（气管手术除外）。卧床期间应在床上活动，经常改变体位。一侧全肺切除的病人，术后24小时以后应定期使病人向术侧卧位，以利早期纵隔向术侧移位，并应绝对卧床1周，高龄患者应该延长卧床时间。术后饮食营养和补液 所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。补液：10001500ml，以后可减至500ml 食管和贲门手术病人至少禁食35天；怀疑或证实有吻合口瘘时
12、，应继续禁食。静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。术后胸腔出血及其处理 术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围 若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化 给予纤维蛋白原、止血药和钙剂 病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！剖胸止血 术后胸腔出血及其处理 剖胸止血的指征：血性胸液每小时超过200ml，连续观察3h无减少趋势 持续脉博加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血
13、红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。对再次剖胸止血要积极果断！心律失常 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20，70岁以上高达40 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地兰。室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。心力衰竭 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高 治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！食管胃吻合口瘘食
14、管胃吻合口瘘 食管胃吻合口瘘的发生率食管胃吻合口瘘的发生率 由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症 各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关 颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右 食管胃吻合口瘘的病理生理及危害食管胃吻合口瘘的病理生理及危害 吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程对机体全身及局部均构成严重危害 对全身的影响：吻合口瘘-污染感染-引流不畅/巨大的吸收面积（脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔）-严重全身炎症反映-重症脓毒血症-重症脓毒性休克/多脏器功
15、能不全-多脏器衰竭-死亡 吻合口瘘-污染感染-营养不良-衰竭死亡 对局部的影响：吻合口瘘-污染感染-引流不畅-严重的局部感染-腐蚀侵蚀大血管-致命性大出血-死亡 吻合口瘘-污染感染-慢性脓胸/临近脏器瘘-胸廓功能不全/相应脏器功能障碍 上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘 死亡率25-50%，吻合口狭窄率30%食管胃吻合口瘘的发生诊断食管胃吻合口瘘的发生诊断 根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为 极早期吻合口瘘：发生于术后0-3天，多为吻合口密闭性差，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能发现,一旦漏的出现，吻合口组织在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然
16、形成病理性瘘，且难以自愈 早期吻合口瘘：发生于术后4-10天，吻合口组织闭合强度差，在各种干扰因素的影响下，导致愈合过程中吻合口破裂哆开，形成吻合口瘘 晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，往往是由于吻合口组织愈合能力差，在外力和各种原因的干扰下发生哆裂 食管胃吻合口瘘的发现诊断食管胃吻合口瘘的发现诊断 根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以分为 吻合口瘘的早期：诊断于发生后1-2天，往往提示局部污染-感染严重且易播散，全身急性炎症反映较重，但此时吻合口局部组织炎症反映较轻，有手术治愈的机会 吻合口瘘的晚期：诊断于发生后3天以上，往往提示局部污染-感染趋于局限固定，全身急性炎症反映轻，但吻合口局部组织炎症反映较重，治愈性手术失败的机会大，手术治疗应慎重考虑 吻合口瘘发现诊断，有助于治疗方案的设计和选择 胸腺瘤合并重症肌无力新斯的明用法 术后当天肌注新斯的明10mg。术后第1天，口服或胃管灌入术前半量的胆碱酯酶抑制剂，术后第3天恢复术前全量，这不仅可预防术后胆碱能危象的发生，而且也为促使主动排痰，控制呼吸道感染。以后24周内逐步减少胆碱酯酶抑制剂的用量。少数病人对胆碱酯酶抑制反应差，如症