1、胸膜腔穿刺 马鸣 胸腔穿刺适应证 1.诊断：明确胸腔积液性质及病原学检测。诊断：明确胸腔积液性质及病原学检测。2.治疗：缓解大量积液产生压迫症状；脓胸治疗：缓解大量积液产生压迫症状；脓胸 者行抽脓、清洗、注药。者行抽脓、清洗、注药。3.治疗治疗:气胸的急症处理。气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症 1.1.局部皮肤感染局部皮肤感染 2.2.出凝血障碍出凝血障碍 3.3.全身衰竭、休克全身衰竭、休克 胸腔穿刺-术前注意事项 术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，12普鲁卡因或普
2、鲁卡因或 2利多卡因利多卡因,消毒液消毒液,消毒棉签消毒棉签;生命体征评估生命体征评估;胸片、胸片、B超或体检叩诊定位。超或体检叩诊定位。胸腔穿刺-术中注意事项术中注意事项 穿刺点的选择穿刺点的选择 根据胸片或根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。穿刺点。大量积液时，常用穿刺点在肩胛线或腋后线第大量积液时，常用穿刺点在肩胛线或腋后线第 7-9肋间；肋间；气胸穿刺点为锁骨中线外侧第气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；肋间隙；包裹性积液，需在包裹性积液，需在X线透视或线透视或B超下定位。超下定位。胸腔穿刺-术中注意事项术中注意事项 麻麻 醉：局部麻醉应
3、充分、注意回抽。醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹夹 管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速速 度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超、年长儿不超过过300500ml,约约 20ml/kg。胸腔穿刺-术中注意事项 胸膜反应：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色胸膜反应：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射氧、观察生命体征，必要时给予
4、皮下注射0.1肾上腺素肾上腺素0.30.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺-术后注意事项 注意观察有无气胸、出血等并发症注意观察有无气胸、出血等并发症,并作相应处理。并作相应处理。胸腔穿刺-操作步骤 1.体位：坐位体位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上；卧位反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上；卧位-重病者可卧床，床头抬高，两臂上举，作侧胸穿刺。重病者可卧床，床头抬高，两臂上举，作侧胸穿刺。术者术者站在患儿患侧。站在患儿患侧。2.定位：根据体位，积液量决定
5、穿刺点。必要时用龙胆紫做定位：根据体位，积液量决定穿刺点。必要时用龙胆紫做记号。记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒3次。（注意次。（注意方法及消毒范围）方法及消毒范围）4.局麻：局麻：1%普鲁卡因或普鲁卡因或2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋 间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺-操作步骤 5.穿刺：穿刺：1）左手食指将准备进针的肋骨）左手食指将准备进针的肋骨上缘上缘皮肤绷紧，皮肤
6、绷紧，2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂 直穿刺进针直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺-操作步骤 6.抽液：抽液：1）将橡皮管尾端再接一）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓空针筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。抽吸液体。2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。3）穿刺完毕
7、后，无菌纱布紧压针眼，在）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压负压状态下连状态下连 同注射器将针迅速拔出。同注射器将针迅速拔出。4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 清亮清亮 草黄色、稍浑浊草黄色、稍浑浊 比重比重 1.018 细胞细胞 500106/L 细胞分类细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症，中性粒为主；急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主结核性，淋巴为主 蛋白蛋白 30g/L 葡萄糖葡萄糖 正常正常 正常或降低正常或降低 骨髓腔穿刺 骨髓腔
8、穿刺适应症 1.诊断：诊断：1)血液病、神经母细胞瘤。血液病、神经母细胞瘤。2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。3)骨髓培养。骨髓培养。4)某些寄生虫病的诊断。某些寄生虫病的诊断。2.紧急输液紧急输液 骨髓腔穿刺禁忌症 1.严重出血患儿。严重出血患儿。2.局部皮肤感染。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺-术前准备 1)术前谈话，家长签字。术前谈话，家长签字。2)骨髓穿刺包一个，手套，普鲁卡因一支。骨髓穿刺包一个，手套，普鲁卡因一支。2%碘酒，碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺 适用于任何年龄的患儿。
9、适用于任何年龄的患儿。操作步骤：操作步骤：1）体位：患儿侧卧位或俯卧位，助手固定下肢及躯干。）体位：患儿侧卧位或俯卧位，助手固定下肢及躯干。2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。触摸为棱状边缘。3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮 内、皮下及骨膜局部麻醉。内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺 操作步骤：操作步骤：4 4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm
10、1.5cm 处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1 11.5cm1.5cm。5 5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.20.3ml0.3ml。6 6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫消毒纱布压迫3 3-5 5分钟，一面由助手迅速作骨髓涂分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免
11、凝固。片，以免凝固。骨髓腔穿刺-胫骨前穿刺 适用于新生儿或适用于新生儿或3 3月以下的婴儿。月以下的婴儿。操作步骤：操作步骤：1 1）患儿仰卧位，助手固定下肢。）患儿仰卧位，助手固定下肢。2 2）胫骨上）胫骨上1/31/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3 3）于胫骨粗隆水平下）于胫骨粗隆水平下1cm1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软 组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成6060角，直至有角，直至有 松动的感觉时表示已进骨髓腔。松动的感觉时表示已进骨髓腔。4 4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液
12、）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.20.2-0.3ml0.3ml。5 5）取出骨髓液后，处理同）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺髂后上棘穿刺 骨髓腔穿刺-胸骨穿刺 适用于：年龄适用于：年龄2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。操作步骤：操作步骤：1）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。2）常规皮肤消毒，局部麻醉。）常规皮肤消毒，局部麻醉。3）取胸骨中线、胸骨角上下各）取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处，左手在胸骨平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。4）
13、针头向患儿头部，与胸骨成）针头向患儿头部，与胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下角，在距胸骨骨膜下约约0.51cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。处，可有脱空感，即达骨髓腔。5）抽取骨髓液后，）抽取骨髓液后，处理同处理同髂后上棘穿刺。髂后上棘穿刺。骨髓腔穿刺-注意事项 有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。腰椎穿刺 腰穿适应症 1.诊断：中枢神经系统疾病（包括不明原因的惊厥）。2.治疗：鞘内注射药物
14、。腰穿禁忌症 1.颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者 2.严重心肺疾患,全身情况差 3.腰穿部位皮肤感染 腰穿注意事项 体位：病人左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰，但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸 腰穿注意事项 穿刺点：一般常用第3，4腰椎间隙（新生儿4，5椎间隙）。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为3,4腰椎间隙或第4腰椎棘突，在此线以上为第3腰椎间隙，以下为第4腰椎间隙。步骤 1.体位 2.定位 3.局部皮肤消毒，铺以消毒洞巾，并在皮内，皮下和棘间韧带注射利多卡因作局部麻醉。步骤 左手大拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针身，针尖沿左拇指指尖垂直刺入（针头略指患儿头侧，针头斜口向上）。经韧带到硬脊膜腔时，可有阻力减低感觉，再徐徐进针，至有“穿破纸”感觉（阻力甚小）时，表示已达蛛网膜下腔。然后将针芯拔出，使脊液自动流出，测定流速与压力，并将脑脊液送化验。拔针后，针孔盖以消毒纱布 步骤 脑脊液不可放出过快、过多，术后应去枕平卧2-4小时。