1、作者简介：李胜阳（），男，主治医师，主要从事疾病的介入治疗工作。：通信作者：李臻（），男，主任医师，博士生导师，主要从事肿瘤及血管疾病介入诊疗研究。：介入治疗肝癌合并胆管支气管瘘 例报道李胜阳，李 鑫，王红杰，刘海波，高 威，李 臻（西华县人民医院介入科，河南 西华；郑州大学第一附属医院放射介入科，河南 郑州）摘要 胆管支气管瘘是胆道系统罕见并发症，但近年来发生率逐渐增加，致病因素可分为先天性和后天获得性，以后者较为多见，其中医源性的比例持续增加。本文报道 例介入治疗肝癌并胆管支气管瘘，并结合文献分析后认为，充分认识胆管支气管瘘临床表现和征象、早期诊断是临床提高疗效、改善预后的关键。关键词 介
2、入治疗；肝癌；胆管支气管瘘：中图分类号 文献标识码 文章编号 （）胆管支气管瘘是胆道系统较少见的并发症，其治疗和预后相关数据较少，为了提高临床对该病的认识，本文通过报道 例介入治疗肝癌合并胆管支气管瘘，并进行相关文献复习，以总结归纳相关经验。病例资料患者，男，岁。年 月因“肝癌术后 ，间断咳黄色黏液痰 ，加重伴咳血 ”于郑州大学第一附属医院就诊。年确诊肝癌后多次行经导管肝动脉化疗栓塞及射频消融术（，），术后 来频繁出现发热、咳嗽、咳黄色黏液痰伴痰中带血症状，最高温度 ，对症治疗效果欠佳，半月前再次出现咳血伴右上腹咳嗽性疼痛，遂至郑州大学第一附属医院就诊。入院查体：患者半卧位，生命体征稳定，神志
3、清、精神差、消瘦、贫血面容。肝区叩击痛阳性，腹部无压痛、反跳痛；右下肺呼吸运动减弱，叩诊浊音，双肺闻及湿啰音。实验室检查：血常规示白细胞 个、中性粒细胞 、红细胞 个、血红蛋白 ；肝功能正常；反应蛋白 ；甲胎蛋白 。痰液分析提示胆红素阳性；计算机断层扫描示纵隔窗可见右肺下叶后基底段片状软组织密度影伴点状钙化影，内见充气支气管征，邻近胸膜局限性增厚；肝右叶八段近膈顶处可见一类圆形低密度影，内可见积气及钙化影，囊壁稍厚、密度稍高，增强后无明显强化；考虑为液化坏死或胆汁瘤，与右肺下叶后基底段气道相交通，不排除胆道与支气管瘘形成可能。磁共振胰胆管造影（，）提示肝右叶八段可见团块状异常混杂信号，以长 信
4、号为主，边界清楚，周围可见环形短 信号带包绕；右肺下叶后基底段实变影内可见数条长 信号，与肝右叶病变关系密切；另右侧膈肌下方可见弧形短 信号，考虑膈下游离气体。综合临床症状及相关检查结果，初步诊断：胆管 胆汁瘤 支气管瘘形成。入院后行保肝、止血、抗感染、营养支持等治疗，患者咳血症状消失，进而转为咳金黄色黏液痰、味苦。进一步在局麻下行经皮肝穿刺胆道引流术（，）。数字减影血管造影下以 穿刺针成功穿刺肝右胆管，造影显示肝内胆管无扩张，对比剂经胆管进入肝右叶脓腔；继续推注对比剂造影，见对比剂经过瘘口进入右下支气管。引入 铂金微导丝，交换入 三件套扩张器，造影确认扩张器位置后，交换引入 亲水膜导丝及 导
5、管，经导管回抽见黏稠脓液，内可见实性成分，留存标本送检。经导丝引入 胆道外引流管，远端成袢于脓腔，外固定引流管后持续负压引流。术后第 天，引流液由开始的脓血状转为清澈的金黄色液体，每天引流量大约 。患者咳痰、味苦症状基本消失，痰液由金黄色黏液转变为透明液体。术后复查计算机断层扫描（，）示：肝右叶脓腔明显缩小。讨论胆管支气管瘘是胆道系统罕见并发症，致病因素 可分为先天性和后天获得性，以后者较为多见，其中包括肝恶性肿瘤、肝寄生虫病、细菌性肝脓肿、继发性胆道梗阻及医源性因素等。值得注意的是，近些年随着医学技术的发展，医源性因素导致的胆管支气管瘘逐年增多，主要见于肝切除术、射频消融、内照射等。本例患者
6、因肝癌多次行经导管肝动脉化疗栓塞和，术后并发胆管 胆汁瘤 支气管瘘。等认为 治疗临近膈肌肿瘤时，会导致膈肌热损伤。本病例在末次肝癌 后逐步出现临床症状，考虑为 损伤肝内胆管，肿瘤坏死、液化、感染，与肝内胆管相通，形成胆汁瘤。感染进一步导致膈肌穿孔，侵犯肺组织和气管，最终促使胆管支气管瘘形成。此外，介入术后肿瘤坏死速度过快或坏死物引流不及时，胆道内压力增高，也是促使胆管支气管瘘形成的因素之一。获得性胆管支气管瘘形成机制较为复杂，其形成的直接动力因素可以是单一的，也可以是多种同时存在。因此，掌握胆管支气管瘘典型的临床表现和影像学特征，提高对胆管支气管瘘的理解认识，是诊断和治疗胆管支气管瘘的基础，也
7、是减少误诊的关键。胆管支气管瘘常见临床表现有发热、咳嗽、咳金黄色或黄绿色胆汁样痰、味苦、胸痛、呼吸性右上腹疼等。其中咳金黄色或黄绿色痰、味苦，是典型的临床表现，也是诊断胆管支气管瘘重要依据。此外，痰液分析出胆红素成分、痰培养存在与胆道菌群一致的细菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属和阴沟肠杆菌等，均对于胆管支气管瘘的诊断有非常重要的临床意义。影像学是诊断胆管支气管瘘的重要手段。可见肝脏胆汁瘤及靠近膈肌的右肺下叶炎性改变，两者关系密切，有时可直接显示瘘道。可多层面、多角度观察胆道系统，对胆管扩张、胆瘘明显者可清楚显示，而对于胆瘘不明显者，却难以显示。本例患者 征象明显，则未显示有胆瘘
8、存在。但 对少量的膈肌下游离气体显示的敏感性优越于，这对于判断胆瘘有一定的诊断价值。经内镜逆行性胰胆管造影术为侵入性检查，可直接显示瘘管。对胆管支气管瘘诊断敏感性更高，且兼有治疗作用，已成为胆管支气管瘘诊断和治疗的主要手段。气管镜及气管造影诊断胆管支气管瘘有一定的局限性，对于末梢支气管瘘很难检出。胆管支气管瘘临床危害较大，可引起严重的肺损害甚至是坏死性肺炎，死亡率高达 ，因此患者一旦确诊明确，应积极精准施治。既往对于胆管支气管瘘，临床多采取外科手术治疗。近些年，随着介入放射学的发展，介入治疗成为胆管支气管瘘的首选治疗方法。介入治疗原则是解除胆道梗阻、充分引流胆汁、降低胆道压力、必要时栓塞瘘道。
9、等报道对于病理性因素导致的胆管支气管瘘，应选择 或经内镜逆行性胰胆管造影术进行诊治，其方法包括引流管置入、胆道扩张、支架植入等，旨在减轻或消除胆汁对气道的刺激，使病变局限，瘘道逐渐纤维化闭合，达到治愈目的。等通过 置入外引流管治愈 例肝癌 术后引起的胆管支气管瘘患者。对于充分引流后瘘道仍未能愈合者，可通过介入手术行瘘管封堵、填塞。文献报道的常用栓塞剂有弹簧圈、硅酮栓子等，封堵瘘口均取得很好疗效。此外，对于经久不愈或反复发作的患者，可行外科手术治疗，包括膈下脓肿引流术或和瘘管累及肺叶的切除术，但创伤大、疗效尚不确切。本例患者则采用 的方式充分引流脓腔、胆汁，减低胆道压力及胆汁对气道的化学刺激，使瘘口逐渐愈合，疗效满意。总之，胆管支气管瘘发生率有逐年升高趋势，充分认识其临床表现和征象、早期诊断胆管支气管瘘，是临床提高其疗效、改善预后的重要途经。参考文献：谢炳灿，李臻，李鑫，等 介入治疗胆管支气管瘘疗效探讨：附 例分析 临床放射学杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：李磊，韩新巍，李臻 肝胆汁肿 支气管瘘介入诊疗一例并文献复习 中华介入放射学电子杂志，（）：，：，：张佳，王静，靳建军，等 胆管支气管瘘一例 介入放射学杂志，（）：，：，：，：，（）：（收稿日期：）肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期