1、现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No121615病例报告溃疡性结肠炎反复多次便血诊治 1 例李翔1，2，雷志杰2，李文波2【关键词】溃疡性结肠炎;便血;炎性息肉;结肠镜中图分类号:574 62文献标志码:ADOI:10 3969/j issn 1672 2159 2022 12 028作者单位:1 261000 潍坊医学院;2 250031 中国人民解放军联勤保障部队第九六医院通信作者:李文波，E-mail:wenbol
2、igood1974 sina com基金项目:国家自然科学基金资助项目(81470810)溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，与克罗恩病统称为炎症性肠病。近年来我国溃疡性结肠炎患病率明显增加，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布。临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便，也可出现严重并发症。其病情迁徙，易反复发作，且有癌变倾向，被世界卫生组织列为现代难治病之一1。由于溃疡性结肠炎主要临床症状包括便血，所以当患者出现便血时，常常认为是溃疡性结肠炎控制欠佳，从而忽略了可能合并其它病因。本例溃疡性结肠炎患者因炎性息肉所致便血，行息肉切除术
3、后便血消失，现对此病例进行报道。1病历资料患者女性，53 岁，2017 年出现黏液脓血便，4 7 次/d，伴腹痛、腹泻、里急后重感，排便后腹痛可缓解。在当地医院行结肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”，口服醋酸泼尼松 30 mgqd(规律减量)及美沙拉嗪肠溶片，期间未再出现黏液脓血便。20182021 年反复出现上述症状，服用“偏方”，效果欠佳。2021 年 3 月 7 日在当地医院行结肠镜(图 1)示:“脾区以远降结肠、乙状结肠、直肠黏膜弥漫充血、糜烂，多发溃疡附着白苔，直肠乙状结肠较明显可见多发隆起改变”;诊断为“溃疡性结肠炎(慢性复发型，E2，活动期，重度，Mayo 9 分，UCEIS 8
4、分)”。给予治疗方案为醋酸泼尼松片 30 mg qd，进口美沙拉嗪肠溶片 4 g qd，柳氮磺吡啶栓 1 枚 tid 及灌肠 2 周(具体不详)，症状较前缓解。2 周后再次出现黏液脓血便，就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九六医院，调整醋酸泼尼松片剂量 40 mg/早，25 mg/晚(患者体重 65 kg)，同时服用进口美沙拉嗪肠溶片 2 g bid，1 周后症状缓解，黏液脓血便消失，偶有腹痛，大便 3 5 次/d，后每两周减量 5 mg 醋酸泼尼松。同年 8 月，醋酸泼尼松减至 30 mg/早及 5 mg/晚，患者再次出现便血，再次就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九六医院，考虑激素依赖，调
5、整治疗方案为加用硫唑嘌呤片100 mg qd，醋酸泼尼松及美沙拉嗪剂量保持不变，血便逐渐减少，1 周后硫唑嘌呤片调整为 150 mg qd，其他保持不变，便血消失，大便 3 5 次/d，1 周后醋酸泼尼松继续每两周减量 5mg。同年 9 月患者再次出现便血，成型便，大便 3 5 次/d，便血 1 2 次/d，呈鲜红色便，血与大便基本分离，治疗用药为醋酸泼尼松片 30 mg/早，进口美沙拉嗪肠溶片 2 g bid，硫唑嘌呤片 150 mg qd。10 月 7 日再次就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九六医院，实验室检查:血 WBC 10.87 109/L、Hb 108g/L、PLT 465 10
6、9/L、CP 12.30 mg/L、ES 34mm/h，大便潜血试验阳性。结肠镜(图 2)检查:“距离肛门约30 cm 以下见多发息肉样改变，大小不等，1.5 cm 1.5 cm 至0.5 cm 0.5 cm，部分息肉呈红色，表面糜烂，息肉间黏膜正常，余结肠黏膜正常”。考虑便血原因为息肉所致，遂行结直肠息肉内镜下切除。术后病理(图 3)符合炎性息肉。术后患者未再出现便血及其他不适，继续用药为醋酸泼尼松片 30mg/早，进口美沙拉嗪肠溶片 2 g bid，硫唑嘌呤片 150 mg qd;术后 2 周开始，每两周减量 5 mg 醋酸泼尼松，其他保持不变。院外通过电话随访 2 月余，醋酸泼尼松片 5
7、 mg/早，进口美沙拉嗪肠溶片 2 g bid，硫唑嘌呤片 150 mg qd，患者未再出现便血，大便 2 3 次/d。图 12021 年 3 月 7 日当地医院结肠镜检查A:降结肠;B:乙状结肠图 22021 年 10 月 9 日我院结肠镜检查A:多发息肉;B:息肉切除术后2讨论溃疡性结肠炎的发病病因暂不明确，可能和遗传因素、感1616现代消化及介入诊疗2022 年 第27 卷 第12 期Modern Interventional Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2022，Vol27，No12染因素、免疫因素、饮食因素以及肠道菌群失调等
8、因素有关2 3。目前普遍认为，多种免疫细胞因子失调导致免疫调节机制紊乱，最终导致溃疡性结肠炎的发生1，4。图 3息肉活组织检查 HE 染色A:40 倍;B:100 倍溃疡性结肠炎的炎症后息肉也被称为“假息肉”，是由周围严重炎症的黏膜溃烂后残留的黏膜岛形成的。这些黏膜岛状物向肠内生长，粪便流动形成的牵引使这些黏膜岛拉长，形成息肉样病变。可以表现小息肉样病变、巨大的孤立性肿块(可能类似恶性肿瘤)或它们的某种组合5。有观点认为炎性息肉与肿瘤存在很强的相关性6，但也有研究发现虽然炎性息肉与更广泛的病变和更高的炎症评分相关，并会增加结肠切除手术风险，但与结直肠癌发生之间无相关性7。目前普遍认为，存在炎性
9、息肉的溃疡性结肠炎患者需要加强检测，但当炎性息肉引起梗阻或出血等症状时，就需要进行相应的治疗8 9。Karaskova 等10 研究中 13 岁溃疡性结肠炎患者接受激素和硫唑嘌呤治疗方案，复查结肠镜提示多发炎性息肉。因为患者没有明显不适，遂选择保守治疗，后续复查结肠镜发现炎性息肉逐渐消退。但在 Jaqua 等8 和黎琮毅11 的报道中溃疡性结肠炎患者出现血便，行结肠镜提示为结肠息肉所致，遂行内镜下结肠息肉切除术，术后未再见血便。便血为溃疡性结肠炎的首发或者复发症状，但当其合其他病因，如炎性息肉、炎性息肉病、血管畸形、阿米巴肠病、艰难梭菌感染等时也会出现便血，此时就需要与溃疡性结肠炎本身进行鉴别
10、，从而选择更佳的治疗方案。Maddah 等12 报道中，两名溃疡性结肠炎患者经过长期的规范化治疗后仍效果欠佳，一直存在便血的症状，经多方面评估后选择外科治疗，术后证实一例为左半结肠血管发育不良，另一例为海绵状血管瘤，术后未再出现便血。金柯等13 研究中，患者因腹痛伴黏液血便入院诊治，初期给予抗感染治疗未见好转，此次入院行粪便涂片检查发现可疑阿米巴滋养体，血清学和核酸诊断结果提示溶组织内阿米巴感染，结肠镜和病理检查发现患者合并溃疡性结肠炎。经过抗阿米巴和抗炎治疗，患者病情好转。Feng 等14 报道中，一名 16 岁的溃疡性结肠炎患者在接受美沙拉嗪治疗 6 个月后，仍有腹痛、腹泻和黏液血便，行结
11、肠镜检查发现乙状结肠腔内有大量息肉，黏膜肿胀、易碎、糜烂、大量浅表点状出血，大量息肉也导致乙状结肠腔狭窄。综合评估后患者选择全结肠切除术和回肠袋肛门吻合术，术后组织学分析提示为炎症性息肉病。王斯琪等15 及 Kawaratani 等16 报道中溃疡性结肠炎患者，给予规范化治疗后，效果欠佳。多次行结肠镜、黏膜活检及粪便培养等检验检查，最终确定患者合并艰难梭菌。给予万古霉素及相应的抗溃疡性结肠炎治疗，患者症状好转，复查结肠镜示肠黏膜完全愈合。本例患者前期未规范治疗，就诊于解放军第九六医院后在规范化治疗期间，反复出现便血，行结肠镜发现多发息肉，证实便血为息肉所致，选择内镜下结肠息肉切除术，术后未再见
12、便血。综上所述，当病情稳定的溃疡性结肠炎患者出现病情变化，或经过长期规范化治疗一直存在便血、腹痛等症状的溃疡性结肠炎患者，一方面认为可能是炎症活动，另一方面还需要考虑可能是息肉所致，须进一步明确病因，选择最优的治疗方案，取得良好的治疗效果。参考文献 1宋亚芳，裴丽霞，赵婷婷，等 溃疡性结肠炎免疫因素发病机制的研究进展 J 医学研究生学报，2019，32(4):432-436 2Sjoberg F，BarkmanC，NookaewI，etalLow-complexitymicrobiota in the duodenum of children with newly diagnosedulcer
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