1、68山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8从脾论治肾病综合征探析马会妙马民凯摘要：肾病综合征属于中医学水肿、虚劳范畴，其发生发展与脾具有密切的关系，脾虚湿盛可导致水湿内停而发生水肿；久病脾虚及肾，肾脏亏虚，固摄功能失司而导致大量蛋白尿；脾气亏虚，血行不利而致瘀血内停，故治疗多从脾胃之根本入手，兼顾它脏，运用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水等，同时重用黄芪，注重祛除风邪、湿热、瘀血。关键词：肾病综合征；水肿；健脾；祛风；利水；活血中图分类号：R
2、277.5文献标识码：A文章编号：1000-7156 （2023）08-0068-03DOI：10.20002/j.issn.1000-7156.2023.08.026基金项目：河北省第五批中医优秀临床人才研修项目。作者简介：马会妙，女，副主任医师，河北省保定市第四中心医院（唐县072350）；马民凯，单位同第一作者。通讯作者：马民凯，E-mail： 临证治验肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）并不是一个独立的肾脏疾病，而是由一组有类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征，临床常表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。原发性肾病综合征的西
3、医治疗主要有激素及免疫抑制剂等药物治疗，但长期应用激素及免疫抑制剂易导致机体免疫力低下，发生难以控制的感染及血糖升高、骨质疏松等不良并发症，限制了其在临床广泛应用。1肾病综合征从脾论治理论依据肾病综合征水肿期属于中医学水肿、水气，无水肿期则多归属于中医虚劳、尿浊等疾病范畴。素问 至真要大论篇 言：“诸湿肿满，皆属于脾”，张介宾注“脾司湿化，又主肌肉，内受湿淫，肢体中满，故属于脾”，提示了脾脏与水饮、湿邪之间的病理关系。脾主运化、主升清，脾虚清阳之气不得上升，水湿内阻，精微不能正常转输，肾虚封藏失职，不能固摄精微致精气下泄，精微外漏出现蛋白尿。故从脾论治肾病综合征具有一定的临床意义。中医古典医籍
4、无“肾病综合征”病名的相关记载，但根据其水肿、蛋白尿、腰痛等临床表现，可将其归为水肿、虚劳、尿浊、腰痛等范畴。素问 至真要大论篇 曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，指出了水肿、胀满等与湿邪相关的疾病可责之于脾脏。素问 经脉别论篇：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”指出脾气转化饮食物中的水谷精微，将其转输到全身各处，脾土位于中焦，为气机升降之枢纽，脾性恶湿，主运化水液，水液代谢的关键，当脾失健运，水液运行不循常道，水湿丛生，则泛溢于肌表。朱丹溪认为水肿的病因：“其始则一，其变则二，皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水，肾为胃关，不利则水渍妄行，渗透经络”，指出脾虚不能制水是水肿发生的主要原因。肾为先天之本，主
5、藏精；脾肾为后天之本，主藏精，脾胃居于中土，为气机升降之枢纽、水液运化之所主，脾虚可导致肾封藏失职出现蛋白尿。柳红芳教授也认为肾病综合征以脾肾亏虚为基本病变，以“清”升为健，虚则清阳不升，蛋白精微下泄转化为蛋白尿1。同时中医学认为人体五脏是一个有机的整体，素问 玉机真脏论篇 云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”李东垣继承 黄帝内经 的思想，强调脾胃在精气升降中的重要作用，以脾胃为元气之所出，突出脾胃在脏腑中的核心地位，提出“脾主五脏之气”的观点。脾胃内伤，无论虚实，均可使人体内气血津液的生成、升降、转输及功能，乃至整个五脏六腑的生理功能受到影响。明代张介宾：“盖
6、水为至阴，其本在肾，水气畏土，故其制在脾。”所以水肿虽病出多门，但尤以脾肾气机失调为主。肾病综合征病情缠绵，脾肾阳虚，水湿内聚，日久损伤气血脉络，久病入络形成血不利，故 金匮要略 水气篇 说“血不利则为水”。景岳全书 血证 云：“忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气虚不行，余血未净，则留滞而渐成癥”，指出了脾虚可导致血瘀。基于以上概述，余认为肾病综合征的发生发展与脾具有密切的关系，脾虚湿盛可导致水湿内停而发生水肿；久病脾虚及肾，肾脏亏虚，固摄功能失司而导致大量蛋白尿；脾气亏虚，血行不利而致瘀血内停，进而导致肾病综合征缠绵难愈、变证丛生。2肾病综合征从脾论治的临床思路肾病综合征的形成以脾胃虚弱为
7、根本，水湿内停为标，随着病程的发展，进而导致脾肾阳虚、血瘀等变证。在中医传统辨证论治的基础上，从脾胃之根本入手，兼顾它脏，运用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水、益气健脾摄精等治疗方法，使脾胃功能纳运如常，肾病综合征则无所复传、逐步向愈。辨证论治思路如下。2.1健脾益气、祛风利水法：临床表现为肢体或颜面水肿、神疲乏力、倦怠懒言、汗出恶风，身体困重，胸闷、关节疼痛，舌淡或边有齿痕，苔薄白，脉浮。其病机脾为后天之本，喜燥而恶湿，土脏本能制水，若土脏一虚，水邪趁其虚而反侮山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHAN
8、XI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.869脾土，则水液泛溢于肌肤腠理发生肢体或颜面水肿；脾气亏虚故出现神疲乏力、倦怠懒言；脾虚感受风邪导致汗出恶风；水液溢于四肢则身体困重、关节疼痛；舌淡或边有齿痕，苔薄白，脉浮均为脾气亏虚之象。黄元御所著 四圣心源 水胀 谓：“水病之作，虽在肺肾两脏，而土湿不运，乃其根本。”指出了脾虚是发生水肿的关键。治宜健脾益气、祛风利水法。笔者认为肾性水肿属于脾虚湿阻证者临床多见，临床从脾论治肾性水肿，采用行湿补气养血汤治疗。临床治疗采用防己黄芪汤加减。方中以防己祛风利水；黄芪益气固表，且能行水消肿，两者配伍，祛风不伤表，固表不留邪，且又能够行水气，
9、共为君药；臣以白术补气健脾祛湿，与黄芪为伍则益气固表之力增，与防己相配则祛湿行水之功倍增；使以甘草，培土和中，调和药性；姜枣为佐，解表行气，调和营卫；诸药合用，功奏益气祛风、健脾利水之功。2.2温阳健脾利水法：临床表现为身体水肿，腰部以下更为明显，脘腹部有胀闷感，尿少，舌淡胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。病机属脾阳虚多由脾气虚渐进发展而成，或由肾阳不足，命门火衰所致；外寒直中、七情内伤或者过食生冷亦可伤及阳气而导致脾阳虚的症状。严氏济生方 水肿门：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”将脾胃虚寒作为水肿病机的主要矛盾。治则温运脾阳、利水消肿。方用实脾饮加减。方中白术、茯苓可
10、健脾、燥湿利水，厚朴可燥湿，木瓜可醒脾化湿，木香可健脾行气，草果、大腹子可行水化湿，制附子、干姜、生姜温养脾肾之阳，炙甘草、大枣可调和诸药，全方共奏温阳健脾、行气利水之功。2.3健脾活血利水法：临床表现双下肢水肿，病程较长，肌肤甲错、面色黧黑，舌黯或有瘀斑，舌底脉络迂曲，苔薄白，脉沉涩。病机由于脾气亏虚，后天供养乏源则心气不足，心气不足则血行不畅、瘀血内阻故出现肌肤甲错、面色黧黑，血不利则为水，故出现水肿，舌黯或有瘀斑，舌底脉络迂曲、脉沉涩均为瘀血内阻之象。治则健脾活血利水。方用黄芪四君子汤合当归芍药散加减。四君子汤以人参为君，甘温大补元气，健脾养胃；以白术为臣，苦温健脾燥湿；佐以茯苓，甘淡渗
11、湿健脾，茯苓、白术合用，健脾除湿之功更强，促其运化。使以甘草，甘温调中。全方配合，益气健脾。当归芍药散重用芍药，缓急治腹痛，利小便；当归、川芎养血补虚，祛瘀调经；茯苓、泽泻、白术健胃，利小便而逐水气，当归、白芍、川芎“三血药”与茯苓、泽泻、白术“三水药”相合，共奏养血祛瘀利水之效2。两方合用具有益气健脾、活血利水之功效。2.4重用黄芪：黄芪是治疗慢性肾炎蛋白尿之要药，历代医家都选用黄芪治疗肾性疾病，根据现代药理研究其具有很好的保护肾功能、降低尿蛋白的作用3。黄芪性温，味微甘，归肺、脾、肝、肾经，具有补气升阳、益气固表、利水消肿、行滞通痹、脱毒排脓、敛疮生肌等功效4。杨柳等5通过网络分析得出黄芪
12、可以改变调节足细胞增殖和凋亡的多种信号通路来治疗肾病综合征。黄芪中的有效成分可通过抑制氧化应激反应减轻肾小球足细胞损伤，通过多种信号通路调节足细胞的增殖与凋亡，从而减少蛋白尿的产生6。方药剂量是辨证遣方后的重要步骤，是疗效实现的重要影响因素7。张林等8认为在糖尿病肾病出现蛋白尿、双下肢水肿时，黄芪用量在90120g之间有明显降糖、利尿、消肿、消蛋白尿的作用。基于历代医家对疗效关系的研究，笔者在临床治疗肾病综合征时，黄芪初始剂量给予30g/日，如患者无不良反应则逐渐增加至100g/日，经过临床观察，随着黄芪剂量的增高降低尿蛋白的作用显著增强。2.5注重风邪、湿热、瘀血：风为阳邪，其性开泄，直中肾
13、络，风之开泄之性可导致肾的封藏功能失职，精微外泄；临床中，蛋白尿可表现为小便泡沫增多，正如“水无风则平静而澈，遇风则波起浊泛”，形象地比喻了泡沫尿与风邪密切相关9。张宗礼教授认为肾性蛋白尿宜从风论治，内风可祛风胜湿，外风可息风解痉，擅用僵蚕、蝉蜕祛风，与健脾药相配伍，可使脾运得健，清阳得升，浊阴自化，湿邪得除10。肾病综合征兼有湿热者常表现为尿液混浊、尿色发黄，舌苔薄黄或滑腻等，在临床中舌苔黄腻可加藿香、佩兰、石菖蒲等芳香化湿，小便色黄可加白茅根、白花蛇舌草、半枝莲、车前草、土茯苓等清热利湿。金匮要略 水气病脉证并治篇 谓：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟者为寒，寒水相搏少阳脉卑，少阴脉细，男子则
14、小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”，第一次明确提出“血不利则为水”的病机概念。清代著名医学家唐容川在 血证论 指出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”及“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发为肿，是血病而不离乎水者也”，说明血水两者互相影响，水病常及血，血病常及水。本草纲目 认为益母草“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。根据上述认识，余在临床中遇到血清白蛋白低于25g/L的患者以及病程较长患者常加用益母草活血利水，血瘀明显者加用丹参、鸡血藤活血通络，甚者加水蛭、地龙等虫类药物通络散结。3验案举隅杨某，女，46岁，2021年8月1日初诊。间断性双
15、下肢水肿2个月。2个月前无明显诱因出现双下肢水肿，尿中泡沫增多，伴有神疲乏力、汗出恶风，无尿频尿急尿痛，无四肢关节疼痛，无皮疹，无皮肤紫癜，无恶心呕吐，无皮肤黄染，在我院查尿沉渣示潜血+，尿蛋白+，亚硝酸盐（+），24小时尿蛋白定量3.10g（24小时总尿量650mL），生化示肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，总蛋白57.52g/L，白蛋白27.42g/L，血脂示胆固醇7.54mmol/L，甘油三酯2.08mmol/L，高密度脂蛋白1.64mmol/L，低密度脂蛋白4.27mmol/L，肾功能正常。患者在我院诊断为“肾病综合征”，建议患者进行肾穿刺检查明确诊断患者表示拒绝，给予肾炎康复片、阿托
16、伐他汀钙片、依那普利片等药物治疗。2021年8月1日复查肝功能示血清总蛋白64.17g/L，白蛋白28.57g/L，血脂示胆固醇6.59mmol/L，甘油三酯1.85mmol/L，高密度脂蛋白1.52mmol/L，低密度脂蛋白3.48mmol/L，肾功能正常，24小时尿蛋白定量5.02g（24小时总尿量1100mL），患者病情较前进展，肾内科再次建议检查肾穿刺并给予激素70山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8及免疫抑制剂治疗。刻症见：双下肢水肿，伴有汗出恶风，小便不利，大便稀，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉浮。既往有高血压病史1年，血压最高达150/100mmHg。中医诊断：水肿，脾虚湿盛。西医诊断：肾病综合征，高脂血症，高血压2级（高危）。西医给予阿托伐他汀钙片降脂、厄贝沙坦胶囊降压，中医治疗以益气健脾祛风利湿，方以防己黄芪汤加减。药用：黄芪30g，茯苓、车前子、益母草各20g，生姜12g，大枣、僵蚕、炒白术、党参、防己各10g，炙甘草9g。14剂