1、文献综述极外侧入路胸椎椎间融合术的研究进展李明亮 综述 曾纪焕 肖 强 审校（江西省人民医院骨科，南昌）文献标识：文章编号：（）：胸椎椎间融合术根据手术路径的不同，主要分为传统开胸入路（）、胸腔镜手术（，）、经椎弓根入路（）、肋横突关节切除入路（）、侧方胸腔外入路（，）等。随着手术技术的提高，手术器械的研发与改进，手术微创化逐渐成为脊柱外科治疗的趋势。年，等报道一种腹膜后经腰大肌入路的腰椎微创术式，并将其命名为极外侧入路椎间融合术（，），该手术方式与传统手术相比具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优点，广泛应用于治疗各种腰椎疾患，近年来也用于胸椎疾患，称为极外侧入路胸椎椎间融合 术（胸
2、 椎），或 微 创 侧 方 经 胸 入 路（，）、直接外侧入路椎间融合术（，）、微创小切口侧方椎间融合手术等（这些术式均是通过小切口和扩张工作通道在椎体侧方完成胸椎椎间融合手术，本文统一使用“胸椎”这一简称），通过小切口和扩张工作通道完成椎间盘切除、椎间融合，相比于传统开胸手术可减轻疼痛，避免胸腔镜手术中的单肺通气，且不破坏后方肌肉韧带复合体，对神经根及硬膜囊干扰轻。本文回顾近年来相关文献报道，对该手术技术特点、应用现状及相关并发症等进行综述。手术技术 入路在全麻气管插管后，取屈髋屈膝侧卧位，手术节段适当垫高以充分撑开肋间隙。因肩胛骨的遮挡，胸椎 操作困难，不推荐将其应用于 水平以上的病变。由
3、于大血管和主动脉弓遮挡，上胸椎 通常选择右侧入路进行显露；当病变位于下胸椎时，更多采用左侧入路，以便显露胸主动脉并加以保护，避免术中牵拉肝脏，同时降低下腔静脉和胸导管损伤风险，。等认为，术前行脊柱血管造影可以确定 动脉的具体走行，手术选择从该动脉的对侧进入，防止 术中损伤该动脉可能引起的脊髓前动脉综合征。胸壁切口术中 臂机透视定位目标节段，找到并标记切口位于目标椎间隙的中后 与相邻肋骨间隙的交界处，根据皮肤标志线平行肋骨方向做约 切口，切口位于下位肋骨的上方，避免损伤神经血管束。钝性分离肋间肌，暴露壁层胸膜。对于单节段病变，多采用扩肋技术；而涉及多节段病变和需椎体次全切除重建者，切除一小段肋骨
4、有助于显露视野，防止肋骨骨折。等认为，膈肌在腋中线的附着点主要位于第 肋下缘至第 肋上缘之间，中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，基金项目：江西省卫生健康委科技计划（）；江西省青年科学基金（）通讯作者，：（南昌大学医学院，南昌）椎体两侧则附着于 上缘至 之间，认为病变节段高于 时，采用经胸腔入路，手术切口为第 肋上方，而目标水平低于 时，选择腹膜后入路，切口选择第 肋下方，从而避免直接损伤膈肌引起膈疝。对于 水平病变，可选择经胸腔、胸膜后和腹膜后入路，或将膈肌附着点钝性分离，从膈肌后间隙到达椎体侧方。暴露目标椎间隙，安装通道系统经胸腔入路中，钝性切开壁层胸膜，手指进入胸腔沿胸壁拨开肺或膈肌
5、，将导针沿胸壁后侧插向目标椎间隙，透视确认节段间隙后，沿导针逐级置入扩张器，安装工作通道及光源，将工作通道后方的叶片朝向腹侧，确保肺组织远离手术区域，充分暴露病变椎间隙。等通过钝性分离壁层胸膜与胸内筋膜的间隙，经胸膜后入路到达椎体侧方，但易损伤壁层胸膜，尤其在炎性纤维组织或肿瘤浸润胸膜时。若行椎体次全切除，则需识别并结扎相应节段血管。肋骨头通常覆盖部分椎间隙空间，朱海涛等的研究显示，各节段肋骨头对相应椎体遮挡率（双侧肋骨头前缘连线到椎管前壁距离与椎体前 缘 至 椎 管 前 缘 距 离 之 比）由 下 降 至，认为在中上胸椎，可考虑部分去除肋骨头，以便充分显露侧方椎间隙及安全置入椎体螺钉。椎间隙
6、的处理与切口关闭经胸腔入路中，在椎间盘表面纵行切开壁层胸膜，直视下切开纤维环，使用铰刀和刮匙清除髓核及软骨终板，避免损伤骨性终板。逐级试模选择合适大小的椎间融合器，跨骨骺环的大融合器，可减少融合器沉降的发生率。经通道垂直置入制备好的椎间融合器，透视确定融合器位置合适后，撤出撑开器，直视下探查肺和节段血管并充分止血，留置胸腔引流管，逐层缝合切口。胸膜外手术入路或术后行 动作排出胸腔内多余气体，可避免使用胸腔闭式引流管。临床应用 适应证与禁忌证由于肩胛骨的阻挡，胸椎 主要适用于 节段，结合文献，胸椎 的适应证主要包括：单节段或多节段胸椎椎间盘退行性疾病，包括椎间盘突出合并钙化、退行性脊柱侧凸或后凸
7、畸形、椎管狭窄等；有硬膜外瘢痕形成、神经粘连的翻修手术，如融合术后邻近节段退行性病变、假关节形成、近端交界性后凸等；病灶局限于胸椎前中柱的感染性疾病，如椎旁脓肿范围小、未累及椎管和后柱、神经功能 分级 级及以下的胸椎结核，病变局限于单一椎间隙及邻近终板的椎间盘炎、骨髓炎等；需行前方重建的创伤性或病理性胸椎骨折，伴脊柱不稳、脊髓受压及神经功能障碍的胸椎肿瘤等，也可在通道下完成手术。胸椎 可作为一种标准技术单独应用，或与其他后路固定技术联合应用。因胸椎 出现的时间短，缺乏长期有效的临床证据及研究支持，其适应证需进一步深入研究。关于胸椎 的禁忌证报道很少，主要包括，：既往胸腔手术史，胸膜广泛粘连难以
8、游离出目标椎间隙；胸腔内神经血管或重要脏器解剖结构变异，影响手术通道的建立；位于椎体后半部的病灶，严重椎管狭窄需后路减压；重度肥胖；重度骨质疏松。临床疗效胸椎 在切除椎间盘的基础上保留前后纵韧带，置入较大型号的椎间融合器撑开椎间隙，实现间接减压，拥有大面积植骨床，融合率高。等对 例胸腰椎脊柱疾患行，平均失血量，平均住院时间 ，其中 例退变性脊柱侧弯患者冠状面 角平均值由术前 降至术后即刻，矢状面 角平均值由 升至，随访半年，全组疼痛视觉模拟评分（，）由 分降至 分，功能障碍指数（，）从 分降至 分，（）取得良好的实质性临床获益（，）。等报道 例，共融合 个节段，（）术后疼痛明显缓解，随访 个月
9、，椎间融合率达 （）。中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，对于胸椎间盘突出症患者，研究表明胸椎 可获得良好的减压效果，临床症状改善。等报道多中心连续 例胸椎间盘突出行 的疗效，平均随访 个月，评分由术前 分降至 分；采用改良 方法评估临床症状，.（）脊髓病症状改善，（）根性神经痛症状改善，（）轴性背痛症状改善，（）大小便功能障碍改善，作者认为该入路的疗效与传统开放手术及其他微创方法持平或更优，并发症更少。等报道 治疗 例胸椎间盘突出，随访 个月，（）术后脊髓病症状改善，评分从术前 分降至 分，由术前 分下降至 分，健康调查量表中生理评分（，）和 心 理 评 分（，）分别由术前 、分改善至、
10、分。对于胸椎肿瘤、创伤骨折，可利用 小切口优势，经通道直视下进行椎体次全切除，解除脊髓神经压迫，置入可扩张人工椎体行前柱重建，恢复脊柱正常序列，促进神经功能恢复。等报道采用 行椎体切除重建治疗 例胸腰椎骨折，平均手术时间 ，估计失血量 ，术后住院时间 ，随访 个月，按美国脊柱损伤协会（，）分级标准，术后各随访时间点 分级较术前显著改善（），（）神经功能正常或仅存在轻微缺损（分级 或）。等采用胸椎 治疗 例胸椎肿瘤，其中 例行 个节段椎体切除并重建，其余 例行部分椎体切除重建，平均手术时间，平均失血量，术后住院时间 ，平均随访 个月，末次随访 评分由术前 分降至 分，由术前 改善至 ，例存在神经
11、功能缺损者术后症状改善，其他不伴有神经功能障碍者未出现恶化。对于局限于前中柱的胸椎感染性疾病，在直视下处理病变区域，彻底清除和引流感染病灶，使神经结构充分减压，选择合适的椎间植入物，并辅以坚强内固定，可达到矫正和预防脊柱后凸畸形的目的。等报道应用 治疗 例单节段胸腰椎结核，包括 例胸椎结核，一期侧方病灶清除、椎间植骨融合，联合侧方钢板或后路椎弓根螺钉内固定，术后背部疼痛症状明显改善，平均随访 月，末次随访时 评分由术前（）分降至（）分。等对 例椎间盘炎实施，其中胸椎 例，术中出血量均 ，术后平均住院时间，随访 年，评分平均降低 分，平均改善 ，植骨融合满意，所有炎症指标均恢复正常，无感染复发迹
12、象。并发症胸椎 作为一种新的胸椎微创手术方式，经胸腔或胸膜外间隙操作，取得了良好的临床疗效，但是相关并发症也不应忽视。等报道 例，术后并发症发生率 （），包括 例移植物下沉，例需额外手术的相邻节段退变，例切口感染，无胸腔内重要脏器、神经或血管损伤。等报道 例，其中 例（）胸腔积液（例症状轻微无需特殊干预，例需重新放置 胸 腔 引 流 管，例 转 到 监 护 病 房），例（.）非肺部并发症。等回顾性分析 例，例（）出现一种或以上并发症，其中肋间神经痛、硬脊膜撕裂和深静脉血栓各 例（），胸腔积液及切口感染各 例；例使用可扩张圆柱形钛人工椎体假体病例中，例（）出现假体沉降，仅 例需再次手术。等报道的
13、多中心 例结果显示，例（）出现手术相关并发症，其中肺部并发症 例（），分别为肺炎、胸膜外游离气体、胸腔积液及肺不张各 例，其他并发症包括肋间神经痛、下肢肌力下降、切口感染等。等报道 例胸椎，总体并发症发生率 （），最常见的是硬脊膜撕裂 例（），其次为肋间神经痛 例（）、胸腔积液 例（）和肠梗阻 例（），肺炎、肺栓塞、气胸、血气胸、肺不张、肋骨骨折、假关节及尿潴留各 例（）。等报道 例胸腰椎中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，发生并发症 例（），包括肋间神经痛、硬脊膜撕裂及深静脉血栓各 例，以及胸腔积液、血胸、切口感染、融合器塌陷各 例。此外，胸膜外血肿、肋间静脉损伤、主动脉假性动脉瘤、肺疝
14、等少见并发症也有报道，。综合上述研究结果，胸椎 常见并发症是胸腔积液、肋间神经痛、硬脊膜撕裂以及融合器下沉或移位，症状轻微者通常无需特殊处理，少数患者需要进一步积极治疗。胸腔积液是胸椎 最常见的肺部并发症，其发生原因可能与未放置胸腔闭式引流、过早拔除闭式引流、术中胸膜损伤未及时修复以及骨形态发生蛋白（）的使用等有关，。经胸腔入路术后常规放置胸腔引流管，以便充分将残余渗液引出体外；如果采用胸膜后入路，关闭切口前确认胸膜完整及充分止血是避免术后肺部并发症的关键，若胸膜破损但没有漏气，可以使用 法排出胸腔内多余气体，从而避免使用胸腔闭式引流管，术后早期可下地活动。术后出现胸闷、呼吸困难、呼吸急促时，
15、应考虑胸腔积液可能，及时行胸片或胸部 检查，多数可暂时保守观察，重者需重新放置胸腔引流管。肋间神经痛是另一常见的术后并发症，包括暂时性肋间神经痛和持续性肋间神经痛，一般无需干预，数周即可恢复。肋间神经痛多由于扩张肋间隙时过度牵拉或压迫引起，术中应缓慢序贯扩张；对于多节段病变或需椎体次全切除重建者，切除部分肋骨有助于术野显露及防止过度牵拉肋间；关闭切口和放置引流管时注意避免缝到神经血管束，以降低肋间神经痛的发生。硬脊膜撕裂多发生于 治疗胸椎间盘突出症，究其原因为钙化的椎间盘与硬膜粘连紧密，剥离时容易发生撕裂，术中应尽量予以修复，以防止术后脑脊液漏。为避免硬脊膜撕裂的发生，术前需根据椎间盘突出的位
16、置及是否钙化，仔细规划手术入路；对于中胸段病变，可切除肋骨头，建立达到椎间盘后外侧角和椎体的通道，以便进行安全有效的减压；对于钙化的椎间盘，术中可保留部分与硬膜粘连的间盘，借助手术显微镜以获得清晰的视野。术中若发现硬脊膜撕裂，应及时缝合修复，可采用生物蛋白胶或明胶海绵等进行压迫，或以自体肌肉或筋膜填塞等方法，多数可获得良好的结果。融合器下沉或移位可能会影响椎间融合的效果，导致症状反复，术后早期可通过影像学检查发现。融合器沉降的原因是多方面的，可能与骨性终板损伤、融合器尺寸过小、无内固定辅助以及严重骨质疏松等有关，。因此，为降低内固定相关并发症的发生，术中处理终板时需动作轻柔，避免损伤骨性终板；选择跨骨骺环的大融合器，分散轴向载荷；辅以后路椎弓根钉棒固定，可有效维持三柱稳定性，必要时可联合骨水泥强化椎体。小结胸椎 是近年来开展的一项胸椎微创技术，术中失血量少，手术时间短，恢复快，疗效可靠，较传统的胸椎间融合术有明显优势。与传统开胸手术相比，手术切口小，不需要切除术区的肋骨，或者只需要切除小部分肋骨，有效减轻继发于切口的疼痛，同时避免术中单肺通气，术后肺不张风险低；与胸腔镜手术相比，操作更