1、论著论著DOI：10.11724/jdmu.2023.03.09上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析张玥，柯盈，杨玻，沈宸，温立洁，许晓龙，于洋，王炜（大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027）摘要目的探讨上尿路结石合并影像学难以发现的实质浸润型肾盂癌的临床特点，并进行鉴别诊断分析。方法回顾 2019 年 6 月至 2022 年 6 月间 3 例上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌患者的临床资料。3 例均为男性，年龄 5071 岁。分析合并上尿路结石并延迟诊断肾盂肿瘤的原因，总结其鉴别特征。结果3 例患者均以腰痛及血尿为首要症状就诊
2、，术前完善腹部 CT 检查，3 例均发现肾结石合并肾积水，2 例局部肾实质强化密度减低，因合并肾盂感染，仅考虑为肾皮质局限性炎症改变。3 例患者接受经皮肾镜或输尿管软镜碎石后发现合并肾盂肿瘤，后行肿瘤根治手术。1 例术后 6 个月肿瘤多发转移死亡；1 例术后 15 个月发现肿瘤多发转移，行化疗带瘤生存中；1 例术后 16 个月膀胱内肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤电切术+规律膀胱灌注化疗。结论合并上尿路结石的实质浸润型肾盂癌影像学检查表现不典型，易与感染性疾病混淆，应重视CT 或泌尿系 CT 造影（CTU）检查，对于术前 CT 发现局部肾实质密度减低的患者应高度怀疑实质浸润型肾盂癌可能，可行穿刺活检
3、明确，必要时可重复活检。高危患者需术中仔细检查肾盂黏膜，必要时多点、足量活检。关键词上尿路结石；肾盂癌；鉴别诊断中图分类号R691.4文献标志码A文章编号：1671-7295(2023)03-0235-05Clinical differentiation of upper urinary tract stones combined withinfiltrative renal pelvis cancerZHANG Yue,KE Ying,YANG Bo,SHEN Chen,WEN Lijie,XU Xiaolong,YU Yang,WANG Wei(Department of Urologic
4、 Surgery,the Second Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)Abstract Objective To investigate the clinical features of upper urinary tract stones combined with difficult to detectinfiltrative renal pelvic by imaging and to analyze the differential diagnosis.Methods The clinical dat
5、a of three cases of upperurinary tract stones combined with infiltrative renal pelvic carcinoma between June 2019 and June 2022 were reviewed.All 3patients were male,aged 50-71 years old.The reasons for oncological misdiagnosis were analyzed with case reports of renalpelvic tumors with combined uppe
6、r urinary tract stones and delayed diagnosis retrieved from the database.Results All threepatients presented with primary symptoms of lumbar pain and haematuria.Preoperative abdominal CT examination wasperformed and all 3 cases were found to have renal stones combined with hydronephrosis,2 cases had
7、 localizedhypoenhancement of the renal parenchyma which was only considered limited inflammatory changes in the renal cortex due tocomplicated renal pelvis infection.However,all the patients were found to have combined renal pelvis tumor after percutaneousnephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy
8、.One patient died of multiple tumor metastases 6 months after surgery.Onepatient was found multiple tumor metastases 15 months after surgery,surviving with current chemotherapy.One patient hadtumor recurrence in the bladder 16 months after surgery,who underwent transurethral bladder tumor electrosur
9、gery andregular bladder perfusion chemotherapy.Conclusion Infiltrative renal pelvis carcinoma with upper urinary tract stones has anatypical imaging presentation and is easily confused with infectious disease.Urologists need to pay attention to CT or CTU.Forpatients with local renal parenchyma densi
10、ty on CT,an invasive renal pelvis carcinoma should be highly suspected,needle基金项目：大连医科大学附属第二医院院内培育项目（dy2yynpy202220）；大连医科大学附属第二医院“1X”计划-交叉学科创新项目（2022JCXKZD05）第一作者简介：张 玥（1991-），女，主治医师。E-mail：通信作者：王 炜，副主任医师。E-mail：大连医科大学学报 2023 年第 45卷第3期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.3,2023）235biopsy
11、shall be performed,and a repeated biopsy should be performed if necessary.High-risk patients need carefulintraoperative examination of the renal pelvic mucosa,with multiple points and adequate biopsies if necessary.Keywords upper urinary tract stones;renal pelvis cancer;differential diagnosis上尿路结石是泌
12、尿外科常见病、多发病，多表现为患侧腰腹痛及镜下或肉眼血尿。肾盂癌常见全程肉眼血尿，当血块、血条沿输尿管向下排出引起梗阻时，可出现类似结石的肾绞痛表现。上尿路结石同时合并肾盂尿路上皮癌尤其是实质浸润型尿路上皮癌的病例临床少见，因二者症状存在重叠，结石的症状常可掩盖肿瘤的存在，实质浸润型肾盂癌的影像学表现不典型，易造成肾盂肿瘤的误诊、漏诊。2019 年 6月至 2022 年 6 月大连医科大学附属第二医院泌尿外科共收治 3 例肾结石和/或输尿管结石合并肾盂癌患者，均为结石处理后，方发现肾盂肿瘤，报告如下。1临床资料病例 1，男，70 岁。发现左肾结石 30 年，患者未予重视，一直未行碎石治疗。20
13、09 年因左侧腰痛于当地医院诊断左侧输尿管狭窄、左肾结石，行经腰左输尿管狭窄段切除再吻合术（具体治疗不详）。2020 年 2月患者左侧腰痛再发，伴全程血尿及恶心、呕吐，无发热。2020 年 2 月 4 日外院下腹部 CT 提示左侧输尿管上段局限性狭窄、左肾积水、左肾多发结石，左肾中部实质内见模糊稍低密度影（图 1A）。当地医院诊断为左肾盂脓肿、左肾结石，行经皮肾镜下左肾盂脓肿清理并留置左肾造瘘管，因术中视野不清故未行碎石治疗，术后患者左肾每日引流较多量脓尿，腰痛稍缓解。2020 年 4 月 1 日患者为求碎石，再次入住当地医院并行左侧经皮肾镜碎石取石术，清净左肾内结石，另留置肾造瘘管 1 根。
14、术后患者出现反复发热，左肾两根造瘘管内持续脓性尿液引出，尿培养结果为洋葱伯克霍尔德菌类白喉棒状杆菌，予抗感染治疗 2 周（具体不详），热退后带肾造瘘管出院。2020 年 5 月8 日，患者再次出现左侧腰痛，遂来大连医科大学附属第二医院泌尿外科就诊。入院查肾功能：血肌酐100.07 mol/L，尿常规：白细胞（+）。完善下腹+盆腔 CT 提示左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾密度减低（图 1B），考虑左肾积脓。遂于入院当日给予头孢他啶抗感染治疗，2020 年 5 月 15 日行输尿管镜检发现左输尿管上段狭窄，肾盂内大量积脓，遂留置输尿管支架管引流，并拔除原两根左肾造瘘管。术后患者继续予头孢他啶抗
15、感染治疗，5 月 18 日患者体温降至正常，停用抗生素并出院。此后 2 月余患者反复出现左侧腰痛及发热症状，左肾区及腰部出现大面积皮肤红肿伴疼痛。2020 年 7 月 24 日患者返院复查下腹+盆腔增强 CT 见左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾及左侧输尿管周围渗出改变，左肾密度减低，密度减低范围较前片略增大（图 1C）。查肾动态显像左侧肾小球滤过率 26.41 mL/min，右侧肾小球滤过率52.78 mL/min。于 2020 年 8 月 4 日为患者行左侧经皮肾镜检查，术中见左肾盂肾盏内充满棉絮样感染物难ADEFGCBA.2020 年 2 月 4 日下腹部增强 CT，见左肾皮质强化减弱（
16、箭头示）；B.2020 年 5 月 8 日下腹部平扫 CT，见左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾密度减低（箭头示）；C.2020 年 7 月 24 日下腹部增强 CT，见左肾盂及左输尿管上段扩张积液，左肾密度减低，密度减低范围较前片（图 1B）略增大（箭头示）；D.2020 年 8 月 4 日经皮肾镜下见肾盂、肾盏内充满感染及坏死物质；E.切除之左肾，肾皮质及肾盂异常改变；F.患肾肾盂及肾盏内清除大量感染及坏死物质；G.高级别浸润性尿路上皮癌病理图片（HE 200）。图 1患者，男，70 岁。左肾盂高级别浸润性尿路上皮癌Fig.1 Seventy-year-old male，high-grade invasive urothelium carcinoma of the left renal pelvis236张玥，等：上尿路结石合并实质浸润型肾盂癌临床鉴别分析以清理（图 1D），考虑患者左肾反复感染且严重影响生活质量，取得家属同意后，中转开腹行左肾切除术。术后病理确诊为肾盂高级别尿路上皮癌，可见神经侵犯，未见脉管内癌栓，肿瘤侵犯肾被膜及肾实质，可见肾周脂肪及肾窦脂肪侵犯，输尿管断端未见