1、基金项目：上海市科委课题（，）上海市长宁区科委课题（）上海市长宁区名中医建设项目（）上海市长宁区青年中医医师培养项目（）上海市光华中西医结合医院（上海，）上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所上海中医药大学通信作者 ：临床研究针刀镜配合手法松解治疗重度肩周炎的中长期疗效及对血清炎性因子的影响葛程，张洋，程少丹，刘璐，王世辉，马迎辉，程杨，庞海莉，高韵文，摘要目的：观察针刀镜配合手法松解治疗重度肩周炎的中长期疗效及对血清炎性因子的影响。方法：按照随机数字表法将 年月至 年 月收治的 例重度肩周炎患者随机分为对照组（全麻下手法松解结合银质针温针灸治疗组）和治疗组（针刀镜配合手法松解组），每组各
2、例。观察两组患者治疗前、治疗后周血清、水平，及治疗前、治疗后周、个月、个月及个月后的肩关节疼痛、肩关节活动功能、日常生活能力评分及总评分，并比较两组患者的临床疗效。结果：两组患者治疗后周的血清、水平较治疗前均有所降低，且治疗组下降的幅度大于对照组，差异有统计学意义（）；两组患者治疗后各个时间段的肩关节疼痛、肩关节活动功能、日常生活能力评分及总评分均高于治疗前，且治疗组的评分均高于对照组，总疗效优于对照组，差异有统计学意义（）。结论：针刀镜配合手法松解治疗重度肩周炎能降低血清、水平，减轻肩关节疼痛，改善肩关节活动功能，提高日常生活能力，具有良好的中长期疗效。关键词针刀镜；重度肩周炎；手法松解；中
3、长期疗效；炎性因子 中图分类号 文献标志码 文章编号 （），；，；，：，（）（），：，中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期 ，（），（）：，：；肩周炎是临床常见病、多发病，因肩关节退变、外伤、劳损、受寒等因素使肩关节及其周围软组织损伤或退变为主要病理特点，临床症见肩部疼痛、肩关节活动受限，严重影响生活质量。本病易发于 岁左右，因肩部活动明显受限，如同冻结，故又被称为“五十肩”“冻结肩”。肩周炎虽是一种自限性疾病，但其病程可长达年，且部分患者肩关节功能在没有治疗干预的情况下，很难恢复到正常状态，严重影响患者日常生活。根据肩关节疼痛与功能受限程度，肩周炎可分为轻、中、重三度。分度是选择相应治疗方法的
4、前提，然而文献报道中除了本课题组专门进行分度治疗外，其他结合分度治疗的报道较少。针刀 在 治 疗 肩 周 炎 方 面 已 取 得 了 较 好 的 疗效，针刀镜在针刀基础上借鉴了关节镜技术，融合内窥镜与针刀疗法之所长，已成功应用于关节疾病的诊 疗 中 。本 课 题 组 在 以 往 结 合 分 度 治 疗 方案 的基础上，观察针刀镜（广州市亿福迪医疗器械有限公司，型）配合手法松解治疗重度肩周炎的中长期疗效及对血清炎性因子的影响，现报告如下。研究对象和方法 研究对象本研究收集 年月至 年 月在上海市光华中西医结合医院关节康复科就诊的 例重度肩周炎患者为研究对象。本研究已通过医院伦理委员会批准（伦理标
5、号为 ）。诊断及分度标准 诊断标准）中医诊断标准参照 中医病证诊断疗效标准 中的肩周炎诊断标准。）西医诊断标准参照 实用骨科学（第四版修订本）中肩周炎的诊断标准。分度标准根据程少丹等制定的肩关节周围炎分度标准中重度肩周炎标准：上举 以下，外展 以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸，穿衣等，诸痛（或）。纳入标准）符合诊断标准及分度标准中的重度患者；）年龄为 岁；）签署知情同意书。排除标准）年龄在 岁以下及 岁以上者；）合并有皮肤病或皮肤损伤者；）近周内接受过理疗等其他治疗措施，影响疗效判定者；）妊娠或正准备妊娠的妇女；）精神意识障碍等难以对治疗的有效性和安全性作确切评价者；）
6、排除前述分度标准中的中度及轻度患者；）有出血性倾向疾病患者，如血友病等；）超声或 显示明显肩袖损伤者；）需排除与具体研究病种有关的其他因素，如个月内肩部外伤史，肩部结核和肿瘤，类风湿性关节炎和风湿性关节炎，中风后遗症，肩关节半脱位，颈椎病导致的肩部疼痛，心、胆道疾患导致的反射性肩痛等；）未签署知情同意书者。方法 治疗方法）治疗组（针刀镜结合手法松解组）（）静脉全麻，患者仰卧位，心肺监视。（）行上举位粘连、外展位粘连及后伸位粘连三步松解手法 松解。（）针刀镜操作：手法松解完成后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选喙突和肩峰连线中点作为进针点。以 注射器向关节腔内注入生理盐水约 ，扩张肩关节腔。手术刀
7、切开皮肤，用刃性针刀破开浅筋膜、深筋膜至肌层，使用钝头针刀反复松解喙肩韧带、喙肱韧带、肱二头肌短头肌腱、三角肌下滑囊等。进入喙肩穹，开通针刀镜手术通路，置入针刀镜合体套管，拔出套管芯，置入针刀光镜，连接灌洗液，进行持续关节灌洗，镜下针刀钝性松解粘连。术毕拔出针刀镜及操作器械，拨针行皮下松解，手术切口缝合针，经手术切口肩关节腔内注入医用几丁糖。自粘性外科敷料覆盖。肩臂吊带固定患肩。）对照组（全麻下手法松解结合银质针温针灸治疗）静脉全麻下手法松解（同治疗组）后第天进行银质针温针灸治疗。（）体位：取健侧卧位、患肩贴胸位。（）取穴：肩前穴。（）操作方法：酒精常规皮肤消毒后，以根 的银质针，从肩前穴进针
8、，直刺进肩关节透肩贞穴，患者感觉酸、重、胀。在整个进针过程中，不做捻转泻法。通过该进针通路，银 ，质针可贯穿整个关节腔。再在针尾装 长艾段，温灸。艾燃时，患者感觉局部温热舒服，待完全冷却后去除艾灰起针。整个温针灸过程持续 。观察指标）采用程少丹等制定的肩周炎疗效评定量表，观察两组治疗前、治疗后周、治疗后个月、个月和个月的肩关节疼痛评分（“无任何疼痛”为 分，“有轻微疼痛”为 分，“较明显疼痛”为 分，“明显疼痛”为分，“严重疼痛”为分，满分为 分）、肩关节活动功能评分（分为上举、外展、内收、内旋项；每项评分从高到低分别为 分、分、分和分，满分为 分）、日常生活能力评分（穿上衣、梳头、翻衣领、系
9、围裙、使用手纸、擦对侧腋窝、系腰带项，每项评分从高到低分别为分、分、分和分，满分为 分）及总评分，并判定疗效。其疗效判定标准为：三个部分评分相加，治愈为 分，好转为 分，未愈为 分以下。所有指标观测均由患者进行填写，由第三人记录封存。）比较两组治疗患者在治疗前及治疗后周，血清、和 的数值结果。统计学方法用统计学软件 进行数据分析。）计数资料采用“例（）”表示，符合条件的组间比较采用 卡方检验。）计量资料服从正态分布的用检验，组间比较采用独立样本检验，组内比较采用配对样本秩和检验；计量资料不符合正态分布的采用中位数（上、下四分位数）表示，比较采用非参数 检验。差异有统计学意义。结果 一般资料及治
10、疗前评分比较本研究患者均自愿参与并签署知情同意书。纳入重度肩周炎患者 例，其中男 例，女 例；左侧 例（两组均 例），右侧 例（两组均 例）；采用随机数字表按照 的比例随机分为对照组（全麻下手法松解结合银质针温针灸组）和治疗组（针刀镜结合手法松解组），每组各 例患者。两组年龄、性别、发病侧别、病程、基础疾病情况（合并高血压病、型糖尿病）差异无统计学意义（）；两组患者在治疗前的肩关节疼痛评分、肩关节活动功能评分、日常生活能力评分比较，差异无统计学意义（），基线资料统一，具有可比性，见表。表两组患者的基线资料比较组别例数例年龄岁（）性别（男女）例发病部位（左右）例病程月合并高血压病例治疗组 （，）
11、（）对照组 （，）（）统计检验值 组别例数例合并型糖尿病例肩关节疼痛评分分肩关节活动功能评分分日常生活能力评分分治疗组 （）（，）（，）（，）对照组 （）（，）（，）（，）统计检验值 两组患者治疗前后肩关节疼痛评分情况在治疗后周、个月、个月及个月，组内与治疗前比较，差异均有统计学意义（）；治疗组治疗后个月与治疗后周比较，差异有统计学意义（）。两组间比较，治疗后治疗组效果优于对照组，差异均有统计学意义（），见表。表治疗组与对照组肩关节疼痛评分比较组别例数例治疗前分治疗后周分治疗后个月分治疗后个月分治疗后个月分治疗组 （，）（，）（，）（，）（，）对照组 （，）（，）（）（，）（，）注：）与治疗前
12、比较，；）与对照组比较，；）与治疗周后比较，。两组患者治疗前后肩关节活动功能评分情况在治疗后周、个月、个月及个月，组内与治疗前比较，差异均有统计学意义（）；治疗组治疗后个月与治疗后周比较，差异有统计学意义（）。两组间比较，治疗后治疗组效果优于对照组，差异均有统计学意义（），见表。两组患者治疗前后日常生活能力评分情况在治疗后周、个月、个月及个月，组内与治疗前比较，差异均有统计学意义（）；治疗组治疗后个月与治疗后周比较，差异有统计学意义（）。两组间比较，治疗后治疗组效果优于对照组，差异均有统计学意义（），见表。中国中医骨伤科杂志 年月第 卷第期表治疗组与对照组肩关节活动功能评分比较组别例数例治疗前
13、分治疗后周分治疗后个月分治疗后个月分治疗后个月分治疗组 （，）（，）（，）（，）（，）对照组 （，）（，）（，）（，）（，）注：）与治疗前比较，；）与对照组比较，；）与治疗周后比较，。表治疗组与对照组日常生活能力评分比较组别例数例治疗前分治疗后周分治疗后个月分治疗后个月分治疗后个月分治疗组 （，）（，）（，）（，）（，）对照组 （，）（，）（，）（，）（，）注：）与治疗前比较，；）与对照组比较，；）与治疗周后比较，。两组患者治疗前后总评分情况在治疗后周、个月、个月及个月，组内与治疗前比较，差异均有统计学意义（）；治疗组治疗后个月与治疗后周比较，差异有统计学意义（）。两组间比较，治疗后治疗组效果
14、优于对照组，差异均有统计学意义（），见表。表治疗组与对照组总评分比较组别例数例治疗前分治疗后周分治疗后个月分治疗后个月分治疗后个月分治疗组 （，）（，）（，）（，）（，）对照组 （，）（，）（，）（，）（，）注：）与治疗前比较，；）与对照组比较，；）与治疗周后比较，。两组治疗后临床疗效评定比较治疗后周，治疗组治愈例，好转 例，未愈例；对照组治愈例，好转 例，未愈例；两组之间疗效比较差异无统计学意义（，）。治疗后个月，治疗组治愈 例，好转 例，未愈例；对照组治愈例，好转 例，未愈例；两组之间疗效比较差异有统计学意义（，）。治疗后个月，治疗组治愈 例，好转例，未愈例；对照组治愈 例，好转 例，未愈
15、例；两组之间疗效比较差异有统计学意义（）。治疗后个月，治疗组治愈 例，好转例，未愈例；对照组治愈 例，好转例，未愈例；两组之间疗效比较差异有统计学意义（，）。两组患者治疗前及治疗后周血清、比较两组患者治疗前血清、水平相比，差异无统计学意义（），具有可比性。两组组内治疗前后差异有统计学意义（），表明两种方法都可以降低血清炎性细胞因子水平。治疗后周，治疗组与对照组比较差异有统计学意义（），说明治疗组在降低血清炎性细胞因子水平方面优于对照组，见表。表两组患者治疗前及治疗后周血清、比较（，）组别时间 对照组治疗前 治疗后 ）治疗前后差值 治疗组治疗前 治疗后 ）治疗前后差值 ）注：）与对照组比较，；）
16、与治疗前比较，。讨论疼痛和功能障碍是肩周炎的两大症状，而且通常疼痛较功能障碍先出现，这可能提示炎性反应导致炎症细胞释放相关疼痛因子，反复刺激关节囊，最终导致关节囊增厚挛缩及纤维化，造成肩关节粘连，严重影响肩关节活动功能（例如患者穿脱衣服及梳头受限），而发展成为重度肩周炎。功能受限造成肩关节局部代谢障碍，又使疼痛加重，患者夜间难以入睡，更加影响患者日常生活质量。对于重度肩周炎的治疗，课题组前期在继承上海市名中医、陆氏伤科第八代传人陆念祖治疗经验 的基础上，在全麻下手法松解配合银质针治疗。年以后，课题组开展针刀镜结合手法松解治疗重度肩周炎，在彻底松解的同时还可以迅速缓解疼痛，短期疗效显著提高。本研究重点观察该方法的中长期疗效及对导致疼痛有重要作用的炎症因子 的影响。炎症细胞因子包括 、肿瘤坏死因子（）、环氧合酶（）和 ，等，在炎症发生过程和胶原分解代谢中发挥着重要的作用。炎症细胞因子的异常分泌参与了肩周炎的非自然组织修复和纤维化，炎症细胞因子表达的增加在肩周炎的发病机制中必不可少。等 发现肩 周 炎 患 者 肩 峰 下 滑 囊 中 、和 表达水平是增加的，同时，对关节液进行分析后，观察到