1、个案报道原发性子宫颈卵黄囊瘤 例并文献复习许水清，王明，樊蓓，吴玉梅基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助（项目编号：）作者单位：北京，首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院作者简介：许水清，首都医科大学妇产科专业型硕士研究生在读，主要研究方向为妇科肿瘤通信作者，：【关键词】卵黄囊瘤；内胚窦瘤；子宫颈；病例报告【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】（）：.卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是来源于女性生殖细胞的一种高度恶性肿瘤，主要发生在婴儿及青少年。常起源于性腺，如卵巢，沿中线分布。大约 会出现在卵巢以外的生殖器官，如骶尾部、胸部（主要是纵隔）、阴道、脑（主要是松果体）和腹膜后等部位
2、。该肿瘤生长迅速，恶性程度极高。随着对该肿瘤研究的深入，发现卵黄囊瘤对化疗十分敏感，可通过保守性手术和化疗的方法达到较高的治愈率。本文对 例原发性子宫颈卵黄囊瘤病例进行探讨，并复习文献，为临床诊治提供参考。病例资料患者，女，岁，未婚，无性生活史。月经初潮 岁，平素月经规律，天，月经量中，无痛经。既往有阑尾炎手术史，其母亲因患“骨肉瘤”去世。患者主诉因“阴道不规则出血 个月”于 年月 日就诊于我院。经患者知情同意后行妇科检查：外阴未婚型；阴道口处女膜缘可容一指，阴道通畅；宫颈外生菜花样肿物，直径约，表面坏死，有烂肉样组织掉出，触诊阴道穹窿完整；子宫中位，常大，质中，双附件及双侧宫旁软，未及异常；
3、直肠黏膜光滑，退指无血染。查体时宫颈肿物部分组织脱落，遂将脱落组织送至我院病理科行病检。病理回报提示宫颈分化差的恶性肿瘤，伴坏死，建议免疫组化进一步明确诊断。同时行盆腔增强 检查，结果提示子宫后倾，大小约 ，子宫内膜厚约 。子宫颈外口病变向下突入阴道但未达阴道下，阴道穹隆显示不清，宫旁未受累，膀胱、直肠与宫颈间隙存在。左侧髂血管周围见短径约 淋巴结，双侧输卵管卵巢均未见明显异常。胸部 平扫未见异常，腹部 增强扫描提示肝胆脾胰未见异常，左侧髂血管旁见增大淋巴结影，短径约，提示转移可能。肿瘤标志物 .（正常值 ），余卵巢肿瘤标志物正常。半月余后于我院复查，肿瘤标志物 上升至 （正常值 ），其余肿瘤
4、标志物正常（.，.，.，.，.）。综上，初步诊断为子宫颈恶性肿瘤 期。因病理类型不能明确，同时局部病灶大并表面坏死严重、出血，未能行 检测，基于当时状态，尚无直接手术条件。故与患者及家属沟通，为延缓病情进展，拟先行新辅助化疗后再根据免疫组化结果决定下一步治疗。根据 年宫颈癌 指南，予 方案化疗（具体用药：紫杉醇 卡铂 ），化疗过程顺利，化疗后 周阴道出血量较前减少，但持续 后出血量增加如既往。此时免疫组化结果回报：（）（），（野生型），（），（局灶 ），（灶 ），（），（），（），（），（），（），（部分 ），（局灶 ），（），（灶 ），（），（），（部分 ），（部分 ），（），结合形态学及免
5、疫组化结果，考虑生殖细胞肿瘤，卵黄囊瘤可能性大。从临床角度，综合患者病史、妇科查体、血清、影像学特征以及免疫组化结果，考虑为原发性宫颈卵黄囊瘤可能性大，但是也不能排除原发于卵巢的卵黄囊瘤。患者接受 方案化疗后第 周评估宫颈局部肿瘤情况，妇科检查发现宫颈病灶较前缩小不明显，同时复查 不降反升至 。经过分析，考虑患者对 方案化疗效果不敏感，结合病理及免疫组化结果，考虑原发于宫颈的卵黄囊瘤可能大，遂第二程化疗更换为 方案化疗（具体用药：博莱霉素 万单位 ，依托泊苷中国计划生育和妇产科 年 第 卷 第 期 ，顺铂 ），当 方案化疗结束后第 天，阴道出血明显减少，化疗 周后妇科查体宫颈口见菜花样肿物直径
6、缩小至约 ；较前明显下降至 ，评估 化疗方案有效。第一程 方案化疗之后，间隔 再次行第二疗程 方案化疗，于化疗后第 天阴道出血停止，周后妇科查体宫颈肿瘤缩小至 ，复查 降至 ，再次评估，提示宫颈病灶缩小至 ，左侧髂外血管旁淋巴结短径缩小至 。化疗方案第二疗程（第三程新辅助化疗）结束后 周，患者复查，下降幅度较前缩小，趋向平台期。同时鉴于宫颈肿瘤缩小明显，已具备手术条件，但肿瘤原发部位不能明确，不排除卵巢存在隐匿性肿瘤可能。在患者及家属充分知情后，患者选择经腹广泛性全子宫切除术 双侧输卵管卵巢切除术 盆腔淋巴结清扫 骶前淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴切除 大网膜切除术。术中留取腹腔冲洗液 送细胞学检
7、查。术中探查子宫正常大，表面光滑，可活动，宫颈明显质地硬，最大径线约 ，子宫前壁下段、宫颈与膀胱致密粘连，子宫后壁与直肠局部致密粘连。左、右侧输卵管卵巢外观无明显异常。双侧宫旁弹性好。大网膜水肿增厚，表面无肉眼可见肿瘤结节，盆、腹腔腹膜无肿瘤结节。肠壁、横隔、肝、脾、胃无明显异常。左侧髂外淋巴结饱满，短径约 ，其余各部位盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结及骶前淋巴结均无肿大。手术过程顺利，术后剖视子宫及附件，可见宫颈外口菜花样肿物，大小约 ，切面灰黄灰红质中，肉眼可见侵及宫颈管壁浅肌层，阴道壁及穹窿尚光滑，子宫内膜光滑，双侧输卵管卵巢肉眼未见明显异常。术后第二天复查 降至.。术后病理回报：宫颈原发卵
8、黄囊瘤，肿物浸润 且 宫颈管壁厚，局灶外膜可见小灶肿瘤组织，可见脉管癌栓，右侧骶韧带可见小灶肿瘤组织浸润，双侧主韧带、骶韧带及阴道穹窿、阴道残端未见肿物累及；子宫内膜萎缩性改变，局灶腺体嗜酸性化生及黏液化生；左侧卵巢内偶见小灶肿瘤组织及脉管癌栓，卵巢周围可见游离的肿瘤组织；双侧输卵管及右侧卵巢未见显著病变。网膜组织，局灶小血管充血，可见间皮增生。淋巴结可见肿瘤转移（），为左髂外淋巴结。免疫组化结果：（），（），（），（局部），（），（），（），（），（），（小 灶 ），（），（），（局灶 ），（部分 ），（）。经与病理科会诊，再次确认卵黄囊瘤为宫颈原发性肿瘤，从病理角度分析，左卵巢内偶见小灶肿
9、瘤组织及周围可见游离肿瘤组织，考虑由于宫颈肿瘤脉管内癌栓转移所致，结合术前影像学结果未显示卵巢病灶证据，以及从宫颈肿瘤侵袭方式及范围综合考虑符合宫颈原发卵黄囊瘤。术后继续补充 方案化疗。相关文献学习 流流行行病病学学特特征征卵巢恶性生殖细胞肿瘤（，）是一种罕见的卵巢肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的，包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、非妊娠性绒癌、畸胎瘤以及混合性生殖细胞瘤。可发生在不同年龄组，常见于儿童及青少年，以 岁发病率最高。其中卵黄囊瘤约占 .。在婴儿及年轻女性中常见，在 岁以上的女性中少见。通常起源于性腺（卵巢、睾丸），并沿身体的中轴分布。估计只有 的卵黄囊瘤起源于性腺外，常见的报道部位有
10、骶尾部、胸部（主要是纵隔）、阴道、脑（主要是松果体）和腹膜后。甚至有病例报告卵黄囊瘤出现在头 颈区域、网膜、肝胆系统、子宫（子宫内膜、子宫颈）及外阴等。不同部位的卵黄囊瘤对于年龄具有倾向性，如阴道卵黄囊瘤几乎只见于年龄小于 岁的女婴，纵隔卵黄囊瘤通常见于年轻的成年男性。本例患者 岁，中年女性，发病年龄晚于卵巢卵黄囊瘤，且原发病灶位于子宫颈，较为罕见。发发病病机机制制目前卵黄囊瘤的发病机制尚不清楚。关于性腺外卵黄囊瘤的发生具有以下几种理论，包括：胚胎发生过程中生殖细胞的异常迁移；体细胞异常分化；来源于体细胞瘤的多潜能干细胞；对于原发性子宫内膜卵黄囊瘤，有研究报道起源于不完全流产后残留的胎儿组织可
11、能；来源于隐匿性原发性腺的转移。病病理理特特点点文献报道卵黄囊肿瘤平均直径为 ，大体标本通常具有光滑的外表面。剖面特点是具有混合的固体和囊状成分。固体成分呈淡灰色至黄色，有大面积出血和坏死，肿瘤呈柔软、湿润、蜂窝状的外观。而显微镜下卵黄囊肿瘤的病理特征是具有类似于原始卵黄囊（卵黄素）细胞结构的生殖细胞肿瘤，可以有十种不同的微观模式：微囊型、内胚窦型、实性型、肺泡腺型、多泡卵黄型、黏液瘤型、乳头型、大囊型、肝样型和腺型。尽管这些组织模式之间有很大差异，但可以在同一肿瘤中观察到。小体是卵黄囊肿瘤的最典型特征，其结构上与“大鼠胎盘内胚窦的特殊血管周围结构”相似，故又称内胚窦样结构。表现为圆形或条乳头
12、，乳头中央为纤维血管轴心，其表面衬覆单层立方、矮柱状或鞋钉样细胞。小体的存在可以被认为是卵黄囊瘤病理特征性的诊断依据。但是，在某些情况下，它们可能代表性不足、不典型或不存在，如果肿瘤外观是典型的，则它们的缺失并不排除卵黄囊肿瘤的诊断。转转移移方方式式卵黄囊瘤恶性程度高，易发生早期转移并浸润周围组织结构，在盆腹腔内广泛扩散，可见于腹腔积液、大网膜及肠管表面等。早期转移主要通过淋巴系统，远处转移以肝、肺多见。在本例中，术前根据影像学如 及 提示左髂外淋巴结饱满，有转移可能。术后病理证实左髂血管旁淋巴结转移。临临床床表表现现通常 进展迅速，在青春期多数出现腹痛（）和腹部肿块（），约 的患者因卵巢肿瘤
13、扭转、出血或破裂（卵黄囊肿或混合生殖细胞肿瘤更常见）而出现急腹症就诊。腹胀及阴道出血不常见。肿瘤发现时以快速增长或增大的肿瘤压迫周围器官为主 要表现。如果发生在卵巢以外，会出现不一样的症状，如骶尾部卵黄囊瘤可出现骶尾部疼痛或排便困难等不适，纵隔卵黄囊瘤可能出现呼吸不畅、呼吸困难，咳嗽等症状。本例患者肿瘤罕见发生在宫颈部位，所以临床表现以“阴道出血”为主，而腹痛、腹胀等不明显。因此，卵黄囊瘤根据发生器官不同而出现不同症状，建议临床上拓宽思路，避免漏诊或误诊。影影像像学学特特征征卵黄囊瘤多数发生在卵巢，影像学表现为盆腔部位强化的混合实性和囊性肿块，并伴有瘤内出血。肿瘤外轮廓通常是平滑的。超声可见囊
14、内实性成分具有不均匀的回声，囊性空间被隔膜分隔。在增强 和 成像中可发现亮点征，反映实性成分中的增强病灶，归因于这些肿瘤富有扩张血管的高度血管特性。虽然很常见，但这种亮点征不是卵黄囊瘤的特征，因为其他生殖细胞肿瘤也可能表现出相似的形态学特征。出血区域在 加权的 图像上呈现高信号强度。另外一个影像学特征是包膜的撕裂，这与肿瘤快速生长导致其破裂有关。可见卵黄囊瘤在影像学特征上与生殖细胞肿瘤具有共性，而特异性并不明显。肿肿瘤瘤标标志志物物卵黄囊瘤具有内分泌功能，特异性分泌甲胎蛋白（）。是胎儿时期肝脏及卵黄囊合成的一种糖蛋白，参与运输、免疫抑制及生理调节等，出生后 周下降，被白蛋白替代，因此成人血清中
15、含量极低（）。升高可为生理或病理情况，如孕妇体内出现 水平偏高，妊娠结束后恢复正常水平；肝脏良性病变引起肝细胞受到损伤出现再生时，也可出现 偏高，如病毒性肝炎、肝硬化等；当人体内肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶变，恢复合成 功能，血清中含量会急剧增加，如原发性肝癌、生殖细胞肿瘤和部分胰腺癌、胃肠肿瘤及肺癌，特别是原发性肝癌及生殖细胞肿瘤，血清中 呈现短时间内进行性升高，需借助影像学检查进行鉴别诊断。所以说卵黄囊瘤患者血清 升高存在一定提示意义，可与其他生殖细胞肿瘤区分开来，且被认为是不良预后因素，通常可用于治疗后的随访，监测治疗后的转移和复发。治治疗疗方方式式 具有疾病进展速度快，但化疗敏感性高的
16、特征。早期治疗预后良好，年生存率超过。实际上，的患者首次诊断时即为晚期，且单纯以手术为治疗方式预后极差。自 世纪 年代引入以铂为基础的化疗开始，尤其（博来霉素、依托泊苷和顺铂）方案使得早期和晚期的生存率分别接近 和。根据 指南，的标准治疗是保留生育功能的全面分期手术，即对于年轻有生育要求的生殖细胞肿瘤患者，鉴于该肿瘤对化疗的敏感性，无论期别早晚均可实施保留生育功能手术，手术后的标准治疗是基于铂类的辅助化疗。卵巢部位的卵黄囊瘤的治疗方式是在 的基础上发展起来的，鉴于该肿瘤分布年龄段较年轻，治疗重点应考虑保留生育能力及预防化疗导致的长期毒性。手术治疗 对于年轻有生育要求的卵巢卵黄囊瘤患者，单侧卵巢受累者，保留子宫和健侧卵巢。若对侧卵巢外观正常，则不必做活检，以免引起卵巢功能不全，导致继发性不孕；部分双侧卵巢受累者可通过保留部分正常卵巢组织来满足生育要求，其余同全面分期手术。对于无生育要求患者，全面分期性手术包括垂直中线切口，收集腹水或细胞冲洗液、全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、网膜切除术、盆腹膜表面和其他器官的随机活检。淋巴结是否清扫应根据术前、术中情况而定。对于不要求保留生育功能的患