1、医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用高 鹏 陈 佳 黄秀娟摘 要 本文以 年国家首次确立医疗保险药品目录动态调整机制为准自然实验，实证检验了医保药品目录改革调整对居民患者健康和医疗费用经济负担的影响。研究发现，医保药品目录动态调整能显著提升患者的健康水平，优化医疗服务利用，但也会显著增加患者个人的医疗费用经济负担，这一结论在通过替换核心解释变量、安慰剂检验、数据缩尾处理、和平行趋势检验等一系列稳健性检验后依然成立；该政策在患者和医疗服务机构两个层面表现出异质性，并通过不同医疗费用补偿方式、医保筹资水平和不同医疗机构类型等渠道对患者产生影响；进一步研究发现，医保药品目录改革政策实施后，患者的
2、门诊医疗费用有所降低，但也显著增加了住院医疗费用、人均医疗费用总支出、住院天数和人均卫生总费用。关键词 药品改革；医保目录；实证研究；双重差分法中图分类号.文献标识码 文章编号（）：作者简介 高 鹏（通讯作者），上海财经大学公共经济与管理学院博士生，：.；陈 佳，上海财经大学公共经济与管理学院副教授；黄秀娟，甘肃省人民医院血液科主治医师。感谢甘肃省人民医院血液科张启科主任医师、冯友繁副主任医师、魏小芳副主任医师、赵阳阳医师在院调研期间的帮助和支持，文责自负。一、引 言药品是患者接受疾病治疗、改善健康状况的核心。基本医疗保险药品目录关系到医疗服务中药品供给的种类、数量和覆盖范围，是满足人民群众疾
3、病治疗需求，实现“健康中国”战略目标的重要前提。基本医疗保险是医疗服务市场中规模最大的购买方（鲁全等，），通过构建医疗保险的药品目录来保障患者的用药需求，旨在于提供更加优质、全面且高性价比的药品。目前，我国已经建立了医保药品目录、药品采购和目录的动态调整机制，使得医保药品目录的覆盖范围、药品种类和覆盖人群得以不断拓展，进一步提升了医疗服务的可及性。与此同时，国家逐步推进医疗卫生服务体制的高质量发展，基本建立并形成了多层次医疗保障体系，而这一系列改革的核心目标之一在于提高居民的健康水平并降低医疗费用负担。医保药品目录的动态调整作为医疗服务改革的核心内容之一，会对于医疗费用负担和居民的健康水平存在
4、显著的影响，但学界尚未针对医保药品目录动态调整的政策效果展开系统的研究与评估。我国建立城镇职工基本医疗保险以来，通过扩大基本医疗保险的覆盖面使更多群众获益，在此基础上逐步建立了城镇职工、城乡居民和新农合为主的三大基本医疗保险体系，参保人群范围逐步扩大（雷晓燕、傅虹桥，）。这为我国医保药品目录的调整与改革奠定了必要的基础。医保目录的动态调整并不是简单地对药品的生产要素进行补偿，而是在医保目录框架下实现药品供给的全民覆盖、优化卫生绩效的重要工具，最大限度地满足健康目标与经济目标（.，）。医保药品目录的动态调整不仅能实现医保药品的数量和质量优化，也可以满足更多患者的医疗药品服务需求。早在 保险研究
5、年第 期 .年国家就开始致力于制定基本医疗、工伤和生育保险的基本药品目录，并于 年开始建立基本医保药品目录的动态调整机制；年成立了国家医疗保障局后，首次实现了国家药品的带量采购，进一步提升了国家对于医疗药品的谈判议价能力，有效地降低了药品价格，让更多患者显著获益。近年来，虽然国家通过拓宽医保筹资渠道、提高基本医疗保险统筹层次和强化医疗服务供给侧改革等手段大力提高医保待遇水平，并通过建立基本医疗保险药品目录的动态调整机制和完善医保药品准入机制来覆盖更多的疾病种和人群，进一步优化医保待遇，降低医疗费用负担，但医保目录改革与调整是否有效改善了患者的健康与医疗费用支出，尚未得出结论。为了研究国家建立医
6、疗保险药品目录动态调整机制、强化药品供给侧改革对居民个体健康与医疗服务利用的影响，本文利用 年四期数据，以 年国家层面首次统一动态调整基本医疗保险药品目录为准自然实验，利用双重差分法实证检验医保药品目录改革对居民健康和医疗经济负担的影响，并进一步分析其异质性、影响机制以及在宏观层面的影响。本文的边际贡献在于：首先，系统梳理了我国医保药品目录改革发展历程，全面系统回顾了既有文献针对药品供给侧改革的研究。其次，利用双重差分法实证检验医保药品目录改革调整对于患者健康与医疗服务利用的影响及其异质性、稳健性与影响机制，讨论医保药品目录调整政策的宏观社会福利效应。图 我国各省医疗卫生费用变化趋势数据来源：
7、卫生统计年鉴。二、政策背景与文献综述（一）政策背景 年，国家开始推行基本药物供给制度改革，要求公立医疗机构必须按照相应的规范使用基本药物，在零售药店、基层医疗卫生服务机构等端口实现药品的销售，保障人民群众使用药品的可及性、安全性和有效性，并颁布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）。自此，药品目录改革的基本制度得以初步建立。由于我国医疗卫生体制改革发展相对滞后，药品供给动力不足且创新药物的可及性难以突破，我国药品目录改革自 年之后一直处于停滞不前的状态。年，国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）颁布，对 年我国基本医疗保障药品供给目录进行首次改革，使得“药品目录长
8、期未调整导致的参保人员目录外医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发 号。）药品费用负担较重、与临床用药需求脱节、创新药品无法进入目录”等问题得以缓解。年版药品目录完全由专家评审确定，体现了“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”的政策思路，对工伤保险用药、儿童药、创新药、重大疾病治疗用药和民族药予以重点考虑和支持。相较于 年的医保目录，年的医保目录改革发生了许多变化。首先，自 年开始医保目录的调整由若干年不确定的调整周期改变为有规律的动态调整机制，实现医保目录的滚动式改革。其次，侧重于药品的规范性和可及性，侧重慢性病、重大疾病等特殊群体的用药需求，
9、扩充了药品目录，实现药品供给准入与需求的动态调整与衔接机制，以“保障基本需求，扩大受益群体”为目标，实现药品目录的准入和调整，进而揭开了我国医保药品目录改革的序幕。图 国家基本医疗保险药品目录变化趋势数据来源：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。（二）文献综述药品的供应与医疗服务可及性在卫生经济学中被视为是医疗服务的公平性问题。在医疗健康服务领域中，公平问题一直是研究的重点议题（马超等，）。（）发现，个体资源禀赋差异造成的健康不平等可能源自父母的社会经济地位、个体健康状况等因素，并结合 模型与 机会平等模型，从环境发展层面探讨了健康公平效应。还有文献论证了健康不平等对居民的影响和差异
10、（，）。我国健康公平方面的研究成果也较丰富，比如在收入与医疗服务利用层面，许多学者认为医疗服务利与收入和健康不平等相关（解垩，；齐良书、李子奈，）。罗默提出的机会公平理论被学界广泛运用于健康领域，探讨健康不平等与医疗服务利用的关系。国内学者从机会平等的角度诠释了平等化进程（俞德鹏，），这一角度亦能论证基本医保目录的覆盖范围、药品使用与对健康不平等的缓解作用。医疗保险待遇水平与医保的供给侧改革是学界长期关注的热点话题，其中药品供给的改革在医改中发挥着重要的作用。目前，我国已基本完成了基本医疗保险的广覆盖，不断提高医疗保障的供给能力，在医疗机构资源配置、医疗服务供给等多个层面强化医疗服务供给能力。
11、近年来国家进一步优化了医疗保障待遇，强化了供给侧与需求侧的衔接力度，旨在优化医疗服务利用，通过优化药品供给改善居民的健康不平等。既有研究从三个角度进行分析。第一类研究主要集中分析和评估医疗保险待遇水平的调整对于医疗服务利用和医疗费用产生的影响以及医疗保险待遇所引发的费用增长问题（刘国恩等，；程令国、张晔，；封进等，；赵邵阳、臧文斌等，）。直接研究医疗保险不同待遇优化 保险研究 年第 期 .医保药品目录时隔 年第四次调整：看病报销新增 种新药（.）。水平对居民健康和医疗费用影响程度的文献较少，赵邵阳等（）以城乡医保统筹为政策冲击分析了医保报销水平的变化对于医疗费用的实际影响。第二类文献从医保宏观
12、层面的战略性购买行为来分析药品改革对居民健康的影响。医疗保险的战略性购买基于医疗保险的供给侧改革推动药品的改革，医疗保险作为主要的医疗服务筹资端，通过资金筹集、费用支付与药品的战略性购买满足扩大药品规模的需求（.，；，；王莉，）。其中，通过“药品选择性缔约”实现医保药品目录的扩大，以增加供方的竞争力度来提升产品质量，控制产品价格（.，），但此类文献未能关注医保药品供给侧改革对需求方实质效应的影响，也未能客观展开深入的评析。第三类文献是从药品的定价策略、采购与支付角度研究优化药品供给侧改革带来的成本与边际收益。拟纳入医保目录的药品通常涉及药品定价、药品采集和采购等多个渠道，而药品准入机制、偿付价
13、格与关联的药品销售政策等均会对药品的销售和创新产生影响（，）。综上，医保药品目录的调整作为医疗服务改革的核心内容，是一项重要的公共政策，客观分析和评估这一政策的实施效果，对认清政策的实施效果具有现实意义，但既有文献尚未针对医保药品目录动态调整的政策效果展开系统研究与评估。医保药品目录的政策调整与实施效果亦是一项涉多个主体的复杂系统工程。医保药品目录的动态调整对患者医疗经济负担和居民的健康水平产生影响，在医疗体制多种改革并行的情况下，医保药品的准入机制与不同医疗服务机构以及不同的诊疗方式（如门诊、住院等）等医疗服务供给端差异亦对患者会产生不同的影响，但既有文献未能深入展开研究和分析。三、研究设计
14、（一）数据来源本文使用北京大学中国健康与营养追踪调查（）年、年、年和 年四期数据，以 年国家基本医疗保险目录首次实现动态调整为准自然实验，利用双重差分法（），实证检验优化药品目录供给对于居民健康和医疗服务利用的影响，并进一步探究其异质性、影响机制及其所带来的社会效应。数据的调查样本覆盖了全国大多数省和自治区，调查对象包括城镇、农村中的个体及其家庭成员的变量。该数据是随机抽样的大样本，能够较好地反馈受访者的实际情况和样本的实际分布状况，客观反映了我国在社会、经济、人口、健康和教育的变化趋势。本文对我国 年正式实行的基本医疗保险药品目录动态调整政策进行评估。我国虽然在基本医疗保险制度体系建设初期已
15、经确立了基本医疗保险药品目录，但由于技术手段、药品供给和需求等因素的制约未能建立基本医疗保险药品的动态调整机制。年 月，国家正式颁布了关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）的通知（人社部发 号）文件，对医保目录药品进一步优化，根据不同疾病的药理学类型与临床需求，实现药品分类与数量的同步调整，增加了西药、中成药的种类，且进一步明确了待遇享受群体。关键是，首次重点考虑了慢性病、重大疾病人群的药品需求，增加了恶性肿瘤、心脑血管疾病、高血压、高血脂、冠心病等患者的谈判药品，其中近一半为肿瘤靶向药物，涵盖了白血病、肺癌、胃癌、结直肠癌等常见肿瘤，其他为心脑血管疾病、罕见病、糖尿病等
16、重大疾病用药，发挥了基本医保对特殊患者群体的药物可及性，降低患者的医疗费用负担。这为本文识别医保药品目录改革的政策效果提供了契机。本文分别从时间和待遇享受两个维度进行识别。本文将 年之后享受新目录待遇的人群（即恶性肿瘤、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、心脑血管疾病等）设立为实验组，即 ，不符合上述群体定义或不在政策试点范围的人群设定为控制组，即 。根据研究设计，通过添加控制变量分析处理组和对照组的交互项系数是否显著。据此，在基准回归的基础上进一步添加了年份、省份和城市固定效应，旨在控制时间、省份和城市层面的因素，并参考陈昊等（）、高鹏等（）等的研究方法，通过替换核心解释变量、政策外溢性、安慰剂检医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用验和倾向得分匹配等多个手段来验证结果的稳健性。另外，考虑到政策实施时间较短，数据年限和样本的获取存在局限性，本文参照了马超等（）的做法，考虑了数据的异常值，即对因变量的数据进行了缩尾处理，重现了基准回归中的 结果。（二）识别策略本文使用一个简单的双重差分法（）来识别医保药品目录供给侧改革对居民健康和医疗负担的影响：其中，代表结果层面变量，表示医保目录改革对