1、胸中段食管癌患者 与 计划系统的剂量学及心肺保护比较李 贺摘要 目的 比较分析胸中段食管癌患者 与 计划系统的剂量学及心肺保护。方法 纳入 年 月 年 月收治的 例胸中段食管癌患者作为研究对象，根据计划系统不同分 组和 组，各 例，其中 组患者利用 计划系统做调强计划，组患者利用 计划系统做调强计划。比较两组靶区、肺组织、心脏及脊髓组织计量学参数，并对比分析两组机器跳数。结果 组计划靶区、适形度指数、左肺、右肺、右肺、右肺 均显著小于 组，均匀性指数、心脏、心脏均显著大于 组（值均.）。结论 胸中段食管癌调强放疗计划可被 与 计划系统中任一计划系统所满足，不过前者在靶区剂量分布及心脏保护方面效
2、果更加显著，而后者则在肺保护方面作用更为突出。关键词 胸中段食管癌；计划系统；计划系统；剂量学；心肺保护中图分类号.文献标识码 文章编号 .作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南 食管上接咽部，下连胃部，可分四段，分别为颈段、胸上段、胸中段、胸下段。胸中段食管癌是指于食管胸中段部位发生癌变，临床常见吞咽哽咽或困难、胸骨后疼痛等表现，随病情发展，可侵犯临近器官或发生远处转移。有研究报道，国内食管癌的发病率、病亡率在全部恶性肿瘤中分别占第、第 位，是严重威胁我国居民健康的常见恶性肿瘤。且由于该疾病早期无明显症状，多数患者在中晚期出现吞咽进行性梗阻等症状后才就医，以致临床治疗仅采取外科手术往往难以
3、实现根治目标，因此手术与放射治疗结合的综合治疗模式是中晚期食管癌的主要治疗手段。调强适形放射治疗是一种根据一定要求进行辐射野内剂量强度调节，以均匀分布靶区剂量的三维适形放疗，因具有降低正常组织放射性损伤发生率、提高肿瘤控制率的优点，被广泛应用于食管癌综合治疗中，尤其是中晚期胸中段食管癌患者，其累及器官涉及肺部、心脏及病灶临近脊髓等，采取调强放射可有效保证累及器官剂量限制，减少累及器官正常组织损伤。不过调强放疗效果可受多方面因素干扰，如治疗计划系统不同，靶区受照剂量计算结果也不尽相同。基于此，研究比较分析 与 计划系统在胸中段食管癌患者调强放疗中的剂量学差异及在心肺保护方面的临床应用价值，已取得
4、满意效果。报道如下：资料与方法.一般资料 选择 年 月 年 月收治的 例胸中段食管癌患者作为研究对象，（）纳入标准 均经临床组织或细胞病理学确诊患有胸中段食管癌且符合第 版美国 癌症分期手册中胸中段食管癌定义；可进食半流质食物，美国东部肿瘤协作组体力状态评分在 分之间；遵循知情、自愿原则；（）排除标准有胸部放疗病史；合并上段或下段食管病变或多中心病变；临床资料缺失。根据计划系统不同分 组（例）和 组（例），其中 组男 例，女 例，年龄 岁，平均（.）岁，肿瘤靶体积 ，平均（.）；计 划 靶 体 积 ，平均（.）。组男 例，女 例，年龄 岁，平均（.）岁，肿瘤靶体积 ，平均（.），计 划 靶 体
5、 积 ，平 均（.）。两组一般资料性别、年龄、肿瘤靶体积、计划靶体积等指标比较，差异均无统计学意义（值均.），且组间数据具可比性。.方法.靶区勾画所有患者取仰卧位，经 层厚 扫描人体，并将扫描情况经局域网上传 计划系统，由医师根据患者实际勾画肿瘤靶区（影像可见肿瘤及肿大转移淋巴结）、临床靶区（基于肿瘤靶区向四周外扩.，头脚方向另外扩 ）、计 划 靶 区（基 于 临 床 靶 区 外 放.）和累及器官（包括双肺、心脏和脊髓）。放疗处 方 剂 量（包 括 以 上 靶 区 体 积）为 ，次，共 次。.计划设计 所有患者在 计划系统进行靶区和累及器官勾画后，经局域网上传 计划系统，确保所有患者靶区和累及
6、器官一致。其后根据医师推荐标准，由同一物理师根据自身工作经验设计目标函数，根据分组，组患者利用 计划系统设计固定野调强放疗计划，组患者利用 计划系统设计固定野调强放疗计划，两组均采取 光子线照射，布野角度均取前，后、。.计划评估处方剂量归一至 计划靶区体积，靶区剂量分布指标包括计划靶区最大受照剂量（）、最小受照剂量（）、平均受照剂量（）、适形度指数、均匀性指数。累及器官的受照剂量参数包括左右肺受到 及以上辐射 第 卷 第 期 航 空 航 天 医 学 杂 志 年 月剂量的体积百分比（）、和心脏、及脊髓，其参数要求依次为、。.统计学方法研究统计学数据应用.软件予以分析、处理。计数资料组间比较应用
7、检验，表述应用（）；计量资料符合正态分布，组间比较均应用配对 检验，表述应用（?）；差异有统计学意义应用 .表示。结果.两组靶区计量学参数比较两组计划靶区和 比较，差异均无统计学意义（值均.）；组计划靶区、适形度指数均显著小于 组，均匀性指数显著大于 组（值均.），见表。表 两组靶区计量学参数比较（?）组别计划靶区（）计划靶区（）计划靶区（）适形度指数均匀性指数 组.组.值.值.两组肺组织计量学参数比较 两组左肺 和左肺 比较，差异均无统计学意义（值均.）；组左肺、右肺、右肺、右肺均显著小于 组（值均 .），见表。表 两组肺组织计量学参数比较（?）组别左肺（）左肺（）左肺（）组.组.值.值.组
8、别右肺（）右肺（）右肺（）组.组.值.值.两组心脏及脊髓组织计量学参数比较两组脊髓 比较，差异无统计学意义（值均.）；组心脏、心脏 均显著大于 组（值均.），见表。表 心脏及脊髓组织计量学参数比较（?）组别心脏（）心脏（）脊髓（）组.组.值.值.两组机器跳数比较 组平均跳数为（.），组平均跳数为（.）；组机器跳数与 组比较，差异无统计学意义（值.，值.）。讨论食管癌是一种具有一定遗传易感性的恶性肿瘤，病因较为复杂，与亚硝胺类化合物、不良饮食习惯（食用含真菌毒素的霉变食物、经常进食过烫或粗糙食物等）、长期吸烟或饮酒等因素有关。有研究表示，长期食用过烫食物可引起食道局部热刺激和炎症，是食管癌的常见
9、促发或诱发因素，长期食用腌制食物可导致食管上皮癌变，长期吸烟和重度饮酒可造成食管上皮鳞状细胞癌变。而该恶性肿瘤临床症状与其病程有一定关系，临床就诊时多为中晚期，此时癌组织多穿透食管壁侵犯临近器官，如胸中段食管癌在这一时期多侵犯肺、心脏及临近脊髓等，该阶段以进行性吞咽困难为主要临床表现，随病情进展，可出现持续进行性胸骨后疼痛，临床治疗多以手术为主，化疗等手段为辅，实施个体化综合治疗方案，不过对于发生远处转移患者，临床多采取化疗或靶向治疗为主的治疗策略，以延长患者生存期。在既往研究中曾提及，我国全部食管癌患者中，就诊时已属中晚期患者约占，而这类患者由于未及时识别诊断，多失去根治性手术切除机会，临床
10、治疗多以放射治疗为主，尤其是病理为鳞状细胞癌患者，对放射性较为敏感，术后放疗可有效清除未完全切除的残留癌组织，将该类患者 的术后 年生存率提升至。目前，食管癌放疗多采取调强放疗，针对靶区实际调节辐射野内剂量强度，以促使辐射野内剂量分布更为均匀，不过受限于当前所用剂量计算模式，不同治疗计划系统由于算法不同在剂量计算上存在一定误差，如、计划系统分别采用蒙特卡罗、卷积 迭加算法，前者精确度更高，利用生物目标函数约束累及器官所有点位剂量，而后者则利用一个或多个物理目标函数约束相应累及器官一个或多个点位剂量，因此采用不同计划系统进行调强放疗，其靶区及累及器官受照剂量、体积均会存在差异。谢红亮等在类似研究
11、中表示，食管癌病灶部位较为特殊，常规放疗技术很难实现良好剂量分布，使用调强放疗促使辐射野剂量均匀可显著提高临床治疗效率，其中 治疗计划系统的应用更是可有效将非均匀组织中剂量予以准确分布。王庆章等则认为，相较于 计划系统，计划系统虽剂量计算精度更高，但计算速度相对较慢，两者在临床要求上均能满足，临床选择应根据实际情况进行，如患者病情进展、病历复杂程度等。研究比较分析上述两种计划系统在胸中段食管癌患者调强放疗中的剂量学差异，结果显示，组计划靶区、与 组比较，差异均无统计学意义（值均 .）；组计划靶区、适形度指数较 组均显著更小，均匀性指数较 组显著更大（值均 .），提示在调强化疗靶区剂量分布方面
12、计划系统较 计划系统更具优势。分析其原因，计划系统所采用的算法是目前公认剂量计算精度最高的蒙特卡罗算法，该算法基于概率统计理论，通过模拟粒子与物质.作用的全过程计算相应数据，在密度均匀计算方面具有显著优势；而 计划系统采用卷积迭加算法，通过修正不均匀介质中的剂量计算，其精度虽满足剂量验证要求，但计算结果也仅为相对准确。以往研究还指出，上述两个计划系统在调强放疗中不仅存在剂量计算差异，在累及器官保护作用方面也存在明显差异，如 计划系统更有利于心脏保护，计划系统在肺保护方面更具优势。研究比较分析这两种计划系统在胸中段食管癌患者调强放疗中对心肺保护的临床应用价值，结果显示，组左肺、左肺、脊髓、机器跳
13、数与 组比较，差异均无统计学意义（值均.）；组左肺、右肺、右肺、右肺 较 组均显著更小，心脏、心脏 较 组均显著更于（值均 .），也提示在肺保护方面 计划系统较 计划系统更具优势，而在心脏保护方面 计划系统较 计划系统更具优势，在脊髓保护及机器跳数方面则两种计划系统无显著差异。张洪波等在类似研究中也表示，调强放疗在胸中段食管癌患者中应用，不仅实现了靶区局部剂量根据需求调节，还为放疗晚期毒副反应降低提供了有力条件，而放疗期间使用不同计划系统，在靶区剂量学及累及器官保护方面的存在明显效果差异，临床计划系统选择应根据患者实际需求进行。综上所述，与 计划系统在胸中段食管癌调强放疗计划中应用均可满足临床
14、要求，不过计划系统前者在靶区剂量分布及心脏保护方面作用更显著，而后者则在肺保护方面优势更为明显，临床选择调强放疗治疗计划系统应根据患者实际进行。参考文献 袁美芳，赵彪，杨毅，等.胸中段食管癌静态调强放疗与容积旋转调强放疗的靶区及危及器官的剂量学参数比较 实用临床医药杂志，（）：.张惠玲，李鑫，吴小良，等.分段弧和全弧旋转容积调强放疗治疗胸中段食管癌的剂量学比较 中国辐射卫生，（）：.张海波，朱凌霄，史学兵.食管癌二次定位调整缩野调强放疗的剂量学研究 中国临床研究，（）：.安义均，赵彪，余立丹，等.胸中段食管癌 与 的心脏及其亚结构剂量学比较 中国医学物理学杂志，（）：.刘小龙，庞皓文，杨波.胸
15、中段食管癌术后不同布野方案对调强放疗剂量分布的影响 中国医疗设备，（）：.李亮，解昕，范雪梅，等.胸中段食管癌容积调强放疗计划的验证方法 中国医学物理学杂志，（）：.刘小波，汪冬，赵云，等.与 胸部肿瘤计划剂量学比较分析 中国医学物理学杂志，（）：.唐正，邹雪，王颖，等.中段食管癌根治性放疗方法剂量学和放射性心脏损伤预测对照分析 中华肿瘤防治杂志，（）：.徐晓捷，侯鹏，雷亚楠，等.技术用于胸中段食管癌调强放疗的可行性 食管疾病，（）：.吴凡，刘敏，康盛伟，等.通量平滑度在胸中上段食管癌容积弧形调强中的剂量学比较 中华放射医学与防护杂志，（）：.甘广辉，郭建.两种 布野方式计划对胸中上段食管癌放
16、疗的剂量学影响 中国血液流变学杂志，（）：.杨含，钟明松，吴府容，等.胸中段食管癌共面不等分 野及铅门跟随调强放疗计划的剂量学研究中国医学物理学杂志，（）：.谢红亮，胡灿，曹洋森，等.基于 的食管癌容积旋转调强计划中两种优化模式的剂量学比较 中国医学物理学杂志，（）：.王庆章，段天宇，刘建超，等.与 治疗计划系统在食管癌放疗剂量验证上的比较中国医学物理学杂志，（）：.张瑞英，杨超，徐晓捷，等.与 计划系统在胸中段食管癌调强放疗中的剂量学比较食管疾病，（）：，.张洪波，闫冰，薛旭东，等.胸中段食管癌 种调强放疗计划及心肺保护比较研究 安徽医科大学学报，（）：.（收稿日期：）凝血四项指标与肺癌患者临床分期的相关性石 磊 孟桂芳摘要 目的 探讨凝血四项指标与肺癌患者临床分期的相关性。方法 收集 年 月 年 月医院收治的 例肺癌患者临床资料，记录患者临床分期与基线资料，检测患者入院时凝血四项指标活化部分凝血活酶时间（）、凝血酶原时间（）、纤维蛋白原（）、凝血酶时间（）及 二聚体（）水平，分析凝血指标与肺癌患者临床分期的相关性。结果 例肺癌患者期 例、期 例、期 例、期 例；期患者 水平最高，其