1、东南大学学报(医学版)J Southeast Univ(Med Sci Edi)2023，Feb;42(1):159-162 57CACEES A，JENE A，ESKO T，et al Extreme downregula-tion of chromosome Y and cancer risk in menJ J NatlCancer Inst，2020，112(9):913-920 58DUNFOD A，WEINSTOCK D M，SAVOVA V，et al Tumor-suppressor genes that escape from X-inactivation contribut
2、e tocancer sex bias J Nat Genet，2017，49(1):10-16 59TICAICO，NICOLAS E，HALL M J，et al X-and Y-linked chromatin-modifying genes as regulators of sex-specificcancer incidence and prognosisJ Clin Cancer es，2020，26(21):5567-5578 60SOUSA A，FEEIA M，OLIVEIA C，et al Gender differ-ential transcriptome in gastr
3、ic and thyroid cancersJ FrontGenet，2020，11:808 61QIU W，WU X，SHI H，et al ASF1B:a possible prognosticmarker，therapeutic target，and predictor of immunotherapy inmale thyroid carcinoma J Front Oncol，2022，12:678025 收稿日期2022-07-23修回日期2022-11-11 作者简介李昆鹏(1983 )，女，安徽宿州人，副主任护师，在读硕士研究生。E-mail:generalliu yeah n
4、et 通信作者李国宏E-mail:njligh126 com 引文格式李昆鹏，李国宏，吴郊锋，等 术后谵妄评估实施策略的研究进展 J 东南大学学报(医学版)，2023，42(1):159-162 综述 术后谵妄评估实施策略的研究进展李昆鹏1，2，李国宏2，吴郊锋1，赵小丹1，任远雯1，陈悦3(1 东南大学医学院 护理系，江苏 南京210003;2 东南大学 附属中大医院，江苏 南京210009;3 南京中医药大学 护理系，江苏 南京210023)摘要谵妄是术后常见的并发症之一，快速、有效的谵妄筛查工具有助于评估术后谵妄的发生。本文作者对术后谵妄评估的工具、时机、评估频率及评估管理等实施策略的研
5、究进展作一综述，以期为临床谵妄评估筛查提供借鉴和参考，达到早期有效识别、及早干预、改善预后的效果。关键词术后谵妄;谵妄评估工具;评估策略;评估管理;筛查;综述 中图分类号619 9 文献标志码A 文章编号1671-6264(2023)01-0159-04doi:10 3969/j issn 1671-6264 2023 01 024谵妄是一种急性认知功能改变，由系统生理机能紊乱引起的暂时性神经活动中断，其表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。谵妄患者意识障碍，注意力下降;认知功能改变，包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、睡眠障碍、睡眠-觉醒周期改变或存在不能以痴呆解释感知觉障碍;病情短期
6、内起伏变化，通常持续数小时或数天。谵妄在术后患者中发生率较高。65 岁及以上患者术后谵妄的发生率为 5%50%，急诊手术患者的谵妄发生率更是高达 36%1。谵妄患者易产生相关并发症进而引起不良预后。短期谵妄可增加患者急性呼吸窘迫综合征、非计划拔管等风险2。长期谵妄会导致患者认知功能障碍、精神心理健康受损、生活质量下降3。早期预防可以使住院患者谵妄的发生率下降30%40%，而早期预防的关键在于早期识别4。然而，缺乏简便、有效的筛查工具5;普通病房医护人力资源有限，缺乏评估时间6;医护人员缺乏谵妄知识、尤其是评估知识不足，导致目前临床开展谵妄筛查的依从性和准确性均严重不足7。因此，现就术后谵妄筛查
7、的工具、时机、评估频率及评估管理等实施策略进行文献综述，以期为临床评估筛查工作提供借鉴与参考，达到早期识别、及早干预、改善预后的效果。1评估量表的选择谵妄诊断的金标准是精神疾病诊断分类手册第5 版(DSM-5)，但因其评估条目多、耗时长，而且需要951有经验的精神科医生进行床边详细的神经精神评估，故临床较难推广应用。护士作为患者主要观察者，便于及时获取患者的信息，可在谵妄早期识别中起到重要的作用8。国内外学者也研制多种可供非精神科护理人员使用的谵妄评估量表，但术后谵妄的评估尚无一种公认的量表供临床使用。目前常用于术后谵妄评估的量表可以分为访谈性和观察性评估量表。广泛使用的访谈性评估量表有意识模
8、糊评估量表(Confusion Assess-ment Method，CAM)、4A 测试(4AT)，观察性评估量表有护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)、谵妄观察筛查量表(DOSS)。1 1CAMCAM 是 1990 年 Inouye 等9 开发的谵妄床边评估工具，适用于非精神心理专业的医生和护士筛查谵妄。其灵敏度为 94%100%，特异度为 90%95%。2001 年 Ely 等10 在 CAM 基础上开发了 CAM-ICU，并通过了 DSM-IV 的验证，用于评估 ICU 患者，尤其适用于机械通气不能言语的患者。其评估时间约2 min。灵敏 度 为 47%100%，特 异 度 为 81%1
9、00%。CAM-ICU 是目前 ICU 谵妄评估的金标准。2003 年李娟等11 将 CAM 量表汉化，并根据我国临床情况对其进行修订，形成了谵妄评定量表中文修订版(CAM Chinese reversion，CAM-C)，共有11 个条目，每个条目分为 1 4 个等级，总分 11 44 分。该量表的灵敏度为 90%，特异度为 94%。但其灵敏度在临床实践中表现不佳，尤其对淡漠型患者识别率仅为28%12。此外，该量表没有考虑到谵妄症状的波动性，有较大的漏诊风险。1 24AT4AT 于 2011 年由 Kuladee 等13 编制，包括觉醒度、简单智力测验、注意力、病情呈急性变化或波动 4个项目
10、。4AT 总分 12 分:0 分表示正常;1 3 分表示存在认知障碍;4 分表示谵妄。因其评估时间简短、准确度高、应用人群广泛，已被翻译成多国版本。2020年我国学者李立群14 将 4AT 汉化，应用于重症病房患者谵妄的评估，并对比了其与3D-CAM 和 CAM-ICU 的敏感度，结果三者诊断效度相当。4AT 的临床接受度更好，但其需要简单智力测验，对机械通气和无法配合的患者不适用。4AT 评估结果主观性较强，评估者需要经过培训。该量表仍是单一时间点对患者状态的评估，但因谵妄发作是急性的，伴随着波动的症状，因此容易造成漏诊15。4AT 为访谈性评估量表。访谈性评估量表在临床应用中存在明显弊端:
11、(1)评估过程复杂、耗时长、增加护士评估负担，因而普通病房可执行性差;(2)临床实践中护士使用该量表的诊断有效率较低，有的甚至低至 17 6%5;(3)对评估者要求高，使用前必须进行专门的培训;(4)单次评估，没有考虑到谵妄症状的波动性，极易造成漏诊。1 3Nu-DESC2005 年 Gaudreau 等16 针对术后谵妄开发的 Nu-DESC 分为 5 个条目，每个条目 0 2 分，总分2 分为谵妄;其敏感度为 85 70%，特异度为 86 80%。Nu-DESC 快速、方便、易用，比 CAM 或 CAM-ICU 诊断更加迅速。2010 年梅伟等17 将 Nu-DESC 汉化，应用于我国麻醉
12、复苏室，当其诊断阈值取 3 分时，灵敏度为80%，特异度为 92%，评估者间一致性 Kappa 值为0.6。然而丁红等18 在麻醉复苏室使用 Nu-DESC 筛查谵妄，当其诊断阈值取 2 时，其敏感度仅为 2 7%。2021 年 Zastrow 等6 对比了 4AT 和 Nu-DESC 在非重症病房中的应用效果，结果 Nu-DESC 表现更优。Nu-DESC 评估者主观性太强，且其在临床实践中敏感度较低19，因此该工具仍须进一步验证和完善。1 4DOSSDOSS 是 2003 年 Schuurmans 等20 开发的基于护士常规工作期间对患者进行观察的筛查量表，共有 25个条目。经验证其灵敏度
13、为 90%(76%97%)，特异度为 92%(88%94%)，但其对淡漠型谵妄的识别率仅有 38%，对混合型谵妄的识别率为 60%21。综上，观察性的评估工具是基于护士在值班过程中对患者意识、行为、注意力等病情的观察而进行的谵妄评估，其特点是:评估过程简便、快速、无须额外地增加护士和患者的评估负担，临床接受度高。鉴于普通病房人力资源少、工作量大，可优先选择简便、快捷的观察性评估工具，如 Nu-Dsec、DOSS 等，且其对患者及家属的干扰性少，更易临床实施，但实施过程中须注意评估的有效性。临床上可先用观察性评估作为初步筛查，当患者出现谵妄或可疑谵妄时，再行诊断性检查。2评估时机的选择临床上谵妄
14、评估的频率和时长应兼顾评估的灵敏度和评估的成本，包括医务人员的人力资源、患者及家属的配合度、评估所需财力和时间成本等。手术患者术前进行认知的评估，了解其认知基线状况，可有利于提高术后谵妄的识别率22。在术后评估时机和频次的选择上，为避免漏诊，应每班或每天把谵妄作为第六061东南大学学报(医学版)2023 年 2 月，42(1)生命体征常规监测23。Smulter 等24 提倡评估应该从麻醉复苏时开始每班评估，直至术后第 5 天。而Hamadnalla 等25 报道，谵妄多发生在术后的 1 3 d，术后连续 3 d 进行评估可筛查超90%的病例，连续4 d进行评估可发现 97%的病例，兼顾评估成
15、本的情况下，术后每日评估2 次，评估3 4 d 即可。Kanno 等26 在对 65 岁以上泌尿外科手术患者术后谵妄发生率的观察中发现，近一半的术后谵妄病例发生在手术当日傍晚 6 点至夜间 10 点时段。这一结果与 Moon 等23 对 ICU 患者谵妄发生状况的研究结果相似。因此，鉴于我国护理人力资源紧张，应重视术前及术后 3 d 谵妄的常规评估，之后，可根据患者的病情变化给予实时的筛查诊断。此类研究尚缺乏多中心、大样本量的研究，应在以后的研究中做进一步的探索。3有效管理可提升术后谵妄评估依从性和准确性3 1组建护士主导的多学科谵妄管理小组谵妄发作是急性的，伴随着波动的症状，因此应持续观察患
16、者27。护士全天候与患者频繁接触，可以早期识别患者注意力和意识的变化，因此最好由护士进行观察评估，主导开展多学科谵妄管理活动。需要注意的是，加强小组内的沟通与讨论，尤其对评估的阳性结果进行及时讨论、积极干预可提高护士评估的积极性和依从性。3 2实施谵妄标准化管理流程Layne 等28 首先将标准化观念应用于老年术后谵妄患者的管理中，起到良好效果。三级谵妄管理流程是:患者入院即刻进行危险因素和谵妄评估，若存在一个危险因素给予一级管理(预防感知障碍、定向障碍和环境危险)和二级管理(处理危险因素);若谵妄评估结果为阴性则继续每 8 小时重复评估 1 次;若评估结果为阳性则实施三级管理(处理潜在病因)和多学科诊疗，并向所有患者/家属进行健康教育。3 3重视医务人员谵妄知识的培训医务人员谵妄知识缺乏、对谵妄严重后果认知不足是筛查实施的主要阻碍因素7。我国对谵妄的研究起步晚，在学校教育和在职继续教育中对谵妄的培训不足29，尤其是谵妄筛查工具的选择和使用、术后谵妄常见危险因素等知识缺乏30，因此，我们有必要在筛查工作前或定期对参与筛查的人员进行相关的培训。4总结与展望在术后谵妄的筛查过程中应选择快速