1、社区卫生服务三级甲等医院家庭医生签约服务运行现状及续约相关影响因素的研究姚远，李才正，李姝艺，李双庆【基金项目】四 川 省 科 技 计 划 基 金 转 移 支 付 项 目（）；四川省科技计划基金重点研发项目（）【作者单位】四川 大 学 华 西 医 院 全 科 医 学 中 心，四 川 成都，【通信作者】李双庆，：【摘要】目的通过分析四川大学华西医院全科医学科开展的家庭医生签约服务相关数据，讨论影响签约服务质量的相关因素，探索其发展方向。方法选取 年月 年月在四川大学华西医院全科医学科办理过“健康人生”家庭庭医生签约服务的人员，统计基本信息登记表，分析探索影响续约的因素。结果研究期限内登记在册的签
2、约人员共 人，以汉族男性为主，平均签约年龄为（）岁，签约人员大专及以上学历占比为 ，整体呈现出以成都市武侯区为中心向周围区域逐步扩散的分布态势。年龄、是否有不良生活习惯以及是否有基础疾病是影响续约的因素（）。结论目前签约人群表现出鲜明的群体特征，需要对当前签约中占比较少的女性、大专以下学历、少数民族等人群予以更多关注，以具体需求为导向优化服务内容；续约情况确实会受一些因素的影响，需要进一步挖掘数据深度，提升续约率；在三甲医院开展签约服务具有较广泛的社会需求，需要扩大服务范围，持续改进服务模式。【关键词】全科医学；家庭医生；签约服务；三级甲等医院【中图分类号】；【文献标志码】：，【】，（），（）
3、，【】；家庭医生是对服务对象实行全面、连续、有效的个性化医疗保健服务与照顾的新型医生。年 月，国家卫生健康委员会发布 关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见，要求全国家庭医生团队依法依约为签约居民提供基础性和个性化签约服务，并提出十一项签约服务内容，其后全国各地区基层社区卫生服务中心相继开展家庭医生签约服务，但随着签约工作的推进，“签而未约”的问题逐渐凸显。目前我国的家庭医生签约服务主要以社区卫生服务中心为主体，三甲医院通过提供人力、物力及技术支撑的方式参与。在此基础上，一些地方也探索性地创立了一些新型家庭医生中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，签约模式，如厦门市的“三师共管”分级诊疗家庭医生
4、签约模式、上海市的“”家庭医生签约模式等。然而上述模式中鲜有以三级医院为主体的家庭医生签约服务模式。四川大学华西医院响应国家要求，依照上述“指导意见”中的签约服务内容，于 年由全科医学科承担开展了基于综合性三甲医院的家庭医生签约服务。本研究主要通过分析该签约服务运行近两年以来的相关签约信息，分析影响签约量与签约质量的相关原因，讨论当前签约工作的不足，探索综合性三甲医院家庭医生签约服务的下一步发展方向。对象与方法 调查对象选择于 年月 年月在四川大学华西医院全科医学科办理了“健康人生”家庭医生签约人员共 人为研究对象。数据收集使用纸质调查问卷采集签约患者相关资料，问卷包含个人基本信息、病史信息、
5、签约原因共三部分内容。其中个人基本信息包含姓名、性别、年龄、民族、学历、住址等；病史信息主要包含既往病史、过敏史、现患疾病、不良生活习惯等；签约原因有个选项，分别为就诊住院方便快捷、慢性病及现患病的治疗管理、预防保健、建档管理及连续性服务、技术水平。统计学方法采用 进行数据录入与整理，使用 软件对各项指标进行描述性统计分析，其中计数资料用人数（构成比）描述，计量资料用（均数标准差）描述。在单因素分析方面，计数资料用检验，计量资料用独立样本检验，多因素分析用 回归分析。检验水准 。结果 签约人员一般信息签约人员中男性较多，男女之比为 （），平均为（）岁，其中 岁最多（人）；民族构成以汉族为主（）
6、。签约人员的整体学历层次较高，大专及以上学历人员占比达 ；有 （人）的人员在签约时患有基础疾病，有 （人）的人员有吸烟或饮酒的不良生活习惯史。有 的签约量来源于 年第三季度，其后签约人数波动在 人之间。见表和表。表 名签约人员基本信息及续约情况单因素分析特征分组合计人（构成比）已续约人数占比未续约人数占比值值年龄岁 （）（）（）性别男 （）女 （）民族汉族 （）少数民族（）学历大专及以上 （）大专以下 （）不良生活习惯有 （）无 （）基础疾病有 （）无 （）表 名签约人员签约时间分布表签约时间人数人占比 年第三季度 年第四季度 年第一季度 年第二季度 年第三季度 年第四季度 年第一季度 年第二
7、季度 年第三季度 从签约人员的住址信息来看，大多数居住于成都市，占 （人），四川省内其他地区占比为 （人），共有 （人）的签约人员来自于全国其他 个省、自治区及直辖市。成都市内的签约人员呈现出以四川大学华西医院所在的武侯区为中心向周边逐步扩散并广泛分布于所有城区的特点。见表。在签约原因的调查中，选择“就 诊 住 院 方 便 快 捷”的 人 数 最 多，占 比 达 （人），其他各项“慢性病及现患病的治疗管理”占比 （人），“技术水平”占比 （人），“预 防 保 健”占 比 （人），“建档管理及连续性服 务”占比 （人）。中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，表 名签约人员地域分布表区域地区人数人占
8、比成都市武侯区 青羊区 锦江区 成华区 金牛区 双流区 郫都区 龙泉驿区 青白江区 温江区 新都区 新津区 浦江县 金堂县 大邑县 都江堰市（县级市）彭州市（县级市）邛崃市（县级市）崇州市（县级市）简阳市（县级市）四川省内其他地市 四川省外 续约情况的单因素分析在签约的 人中，截止 年第三季度共有 人续约，整体续约率为 。年龄、不良生活习惯及是否患有基础疾病对于是否续约其差异具有统计学意义（）。见表。影响续约的多因素分析以是否续约为因变量，以单因素分析结果为依据，将年龄、性别、民族、学历、不良生活习惯、基础疾病作为自变量，进行 回归分析。具体赋值如下：年龄（，）；性别（男，女）；民族（汉族，少
9、数民族）；学历（大专及以上，大专以下）；不良生活习惯（有，无）；基础疾病（有现患疾病，无现患疾病）。结果显示，年龄 岁和有不良生活习惯的签约人员与续约呈负相关，有基础疾病的签约人员与续约呈正相关。见表。表签约人员续约相关因素的 回归分析结果变量分组?值 值年龄岁 性别男 女 民族汉族 少数民族 学历大专及以上 大专以下 不良生活习惯有 无 基础疾病有 无 讨论 在三甲医院开展签约服务具有较广泛的社会需求虽然目前家庭医生签约的主战场在基层社区卫生服务中心，然而通过本研究实践证明，在三甲医院开展家庭医生签约服务也有较广泛的社会需求，主要可从以下三方面的数据中得以体现。首先，从签约人数上来看，自 年
10、第三季度以来，签约团队在年的时间里共完成了 人的签约，提示有较为广泛的签约基础；其次，签约人员的最小年龄为岁，最大年龄为 岁，广泛分布在不同的年龄阶段，提示在三甲医院提供的家庭医生签约服务能够覆盖全年龄层的部分健康需求。除此之外，签约人群广泛分布在以四川省成都市为主的全国 个省、自治区或直辖市，说明三甲医院提供的家庭医生签约服务有较强的影响力及吸引力，不仅能够为医院所在地提供医疗服务，对于距离较远的签约人员也能够有所裨益。由此可见，在三甲医院开展签约服务具有较广泛的社会需求。三甲医院开展签约服务具有较大的提升空间通过上述数据中反映的签约现状，提示当前的签约服务可以进一步优化，具体如下。高知人群
11、占比较高，健康科普尚需践行从当前签约人群的文化程度上来看，约 的签约人员（人）的文化程度在大专及以上学历水平，这反映出拥有较高知识水平的人群可能有更强的意愿选择三甲医院进行家庭医生签约，这部分人群可能因为拥有较高的知识程度与认知水平，对健康保健、疾病防治有更准确的认识，从而提升了其对三甲医院签约服务的需求。从这一角度而言，随着我国高等教育的普及，这部分人群的比例势必呈现出逐渐上升的趋势，因此有理由相信签约需求也会持续存在甚至日趋增加。冯俊超等关于农村居民对家庭医生签约服务认知及签约意愿的相关研究表明，低学历是影响家庭医生签约服务的重要因素，提示需要进一步提升对较低文化水平人群的健康宣教与科普力
12、度。然而，史生铭等对于上海市某社区家庭医生签约现状的研究又提示，低学历的中老年患者呈现出较高的签约比例，由此也应意识到，基层社区卫生服务机构的签约人群可能与三甲医院有所差异，文化程度对签约量的影响值得进一步研究。女性及少数民族人群签约占比较低，需要关注重点人群签约人员的男女比为 ，明显高于四川省（）及全国（）男女比，这可能与男女性在家庭中所处的经济地位等多种因素相关，有必要进行一系列后续更为深入的原因探索。同时，据第七次全国人口普查的相关数据表明，四川省汉族人口为 万人，各少数民族人口为 万人，汉族中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，人口是各少数民族的 倍，远低于签约人员比例。这可能与少数民族
13、的地域分布情况相关，另一方面也与目前的签约服务未考虑到少数民族人群的病情特点有关，例如是否能够制定针对高原病预防与管理的特色签约服务，在满足少数民族群众健康需求的基础上扩大签约服务规模。签约区域分布广泛，应探索多区域协同管理的签约服务本研究结果显示，目前的签约人员大部分来源于四川省，其中绝大部分居于成都市，整体上呈现出以成都市武侯区为中心逐层向其他区域扩散的态势。首先，这可能与四川大学华西医院正坐落于成都市武侯区有关；其次，三甲医院开展的家庭签约服务相较于基层社区卫生服务机构有更高的价格，而大主城区以及包括天府新区在内的双流区的人口密度、经济综合实力较强，有签约意愿以及相应经济能力的人群可能会
14、更多。个传统县区（郫都区、金堂县、浦江县、大邑县、新津县）共有签约成员 人，仅占比 ，这可能与经济发展落后、人口密度较低以及离医疗服务点较远等相关。同时也应注意到，有 （人）的签约人员来自于四川省外的 个省、自治区或直辖市。虽然这部分的人员占比较小，但从另一方面来看，外省签约人员也是一个巨大的潜在增长点，应采取多种手段减小地域限制，例如、人工智能等技术的应用，同时应完善对省外签约人员的特征分析，深化对该部分人群的签约原因研究，进一步优化签约管理模式。目前认为可能有以下几方面的因素，首先，是否长期在成都或四川其他地市生活；第二，是否存在某些当地无法解决的医疗问题；第三，是否因为当地三甲医院缺乏相
15、应的家庭签约服务。重视多种因素共同影响，引领签约服务模式升级本研究显示，有 的签约量（人）来源于 年第三季度，从 年第四季度开始，签约量出现了较为明显的下降，并在 人左右长期波动。这一现象可能是受多方面因素共同影响的结果。首先，有可能存在边际递减效应，随着签约量的增多，到了近年来疫情发展的影响，在 年第一季度疫情较为严重的时候签约量触及了 人的谷底。吴露依等 在针对疫情背景下某社区慢性病管理现状的研究中提示，疫情中以高血压、糖尿病为代表的慢性病控制情况欠佳，并且疫情会对绝大多数患者带来不同程度的焦虑、抑郁情绪，签约量随疫情发展的波动也可能与此相关，可以看到，随着疫情的常态化防控及动态清零，签约
16、量逐步回升到了原有水平并且呈现出逐渐增长的趋势。因此，需要进一步增加服务内容，提升服务品质，减轻边际递减效应的影响，同时，疫情影响下签约量的明显波动也提示需要采取一系列手段减轻传染病等突发事件对签约服务的影响，比如优化签约流程、增强信息化建设等，进一步引领签约服务模式升级，保证疫情常态化防控下签约量的平稳有序增长。除此之外，也有必要制定相应的预案以保证突发事件下签约服务的有效运行。本研究发现，年龄和不良生活习惯是影响续约的重要因素，青年以及有不良生活习惯的人群更倾向于不进行续约，有基础疾病的人群更有可能续约。对于青年签约人员而言，这可能与现患疾病或特殊的签约原因相关；对于有不良生活习惯的签约人员而言，其不续约的原因可能与其缺乏健康意识或依从性欠佳有关；对于有基础疾病的人群而言，其续约原因可能源于对慢性病长期管理的需求。除此之外，也应意识到可能存在其他影响续约的因素未被纳入本研究的讨论，有必要在进一步完善问卷内容的基础上开展更为深入的研究。改进信息收集内容，提升数据分析的深度目前用于收集签约人员信息的相关模块及问卷仍处于较初级的阶段，仅能描述一些特征性较明显的内容，对于深层次或较复杂的问