1、2023年煤业公司安全生产事故调查自查自纠报告存在问题一、 成立事故调查组 答：事故发生后， 高度重视。依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、国家矿山安监局、全国总工会和 人民政府等方面参加的 煤业有限公司露天煤矿“ ”特别重大坍塌事故调查组，并聘请专家参与事故调查。事故调查组本着对党和人民负责、对社会和历史负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、测绘试验、计算分析和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，调阅文件资料1300余册、实地勘查17次、询问谈话231人次，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明
2、了地方党委政府及相关部门和单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。事故调查组通过深入细致调查，认定了事故直接原因：未按初步设计施工，随意合并台阶，形成超高超陡边坡，在采场底部连续高强度剥离采煤，致使边坡稳定性持续降低，处于失稳状态，边帮岩体沿断层面和节理面滑落坍塌，加之应急处置不力，未能及时组织现场作业人员逃生，造成重大人员伤亡和财产损失。调查认定，这是一起企业在井工转露天技改期间边建设边生产，违法包给不具备矿山建设资质的施工单位长期冒险蛮干，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管失察，致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。二、实事求是、
3、科学精准认定责任为实事求是精准认定责任，事故调查组认真学习领会 重要指示精神和地方党政领导干部安全生产责任制规定等相关规定，坚持全面、历史、客观地看问题，认真梳理事故发展脉络，查清直接责任、领导责任。重点聚焦两个关键节点：一是2012年 煤矿井工转露天技改项目建设过程中，暴露出的设计单位技改项目相关方案造假，有关部门行政审批层层失守，对 煤矿技改项目初步设计和安全专篇露天地表境界超出采矿许可范围漏管失察等问题。二是2021年对 煤矿复工验收过程中，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下批准复工，及复工后企业违法违规建设、施工、监理、生产，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委政府失管
4、失察等问题。事故调查组紧紧抓住这两个关键节点，重点调查了 、 、 示范区党委政府及能源、自然资源、应急管理、公安和矿山安监等部门单位，对负有责任的人员提出追责问责建议。三、事故单位及相关单位存在违法违规行为事故调查组调查发现，涉事煤矿、施工单位和中介机构、监理公司存在诸多违法违规行为。煤矿严重违法建设生产。一是边建设边生产。 煤矿处于建设阶段，但无视法律法规要求，大肆违法违规组织开采，2020年12月至2023年1月实际生产原煤245万吨。二是越界开采。采矿证面积1.3448平方公里，实际采场剥离面积已经达1.698平方公里；采场东南部区域超越采矿证矿界和设计批准范围剥离，面积约2.9万平方米
5、。三是违法发包给无资质企业施工。 煤矿将土石方剥离工程先后发包给无任何资质的 公司和不符合矿山建设承包资质的 公司。四是严重违规组织生产形成重大隐患。为了多出煤、降成本，违反设计组织施工，形成超高超陡台阶，人为制造重大事故隐患。五是安全管理流于形式。股东及其代表直接指挥生产作业，“五职矿长”和职能部门等不履行法定职责，未对施工单位安全生产工作纳入统一协调、管理，存在“以包代管”现象。六是技术管理缺失。没有地质测量、生产技术管理部门及人员，未编制项目施工组织设计、剥采作业计划和边坡工程监测方案，未对边坡稳定性进行分析。施工单位违法冒险蛮干。一是无资质施工。 公司、 公司均无矿山工程施工总承包资质
6、，违法承揽工程施工。二是不顾安全冒险作业。随意布置钻孔，频繁组织在高陡台阶坡底实施爆破，采用“掏根”式剥挖，对经常性发生的地表变形、浮石滚落等边坡隐患未采取有效措施。三是安全管理混乱。安全生产管理机构不健全，规章制度不完善，长期不开展隐患排查治理，从未组织开展过安全培训和应急演练。四是应急处置不力。2023年2月19日、20日西区边坡已发现有落石、伞檐等险情，不做处置继续作业；事发当日，发现事故征兆后没有及时有效组织现场作业人员逃生。中介机构、监理公司故意弄虚作假。一是评价报告造假。 煤科院针对能源、自然资源部门编制了开采境界不一致的初步设计、开发利用方案；出具的边坡稳定性评价报告与实际严重不
7、符。二是监理合同造假。 分公司私刻 公司印章与 煤矿签订工程监理合同，实际由 正信公司负责工程监理。三是矿山储量年报造假。 勘查公司编制的 煤矿2021年度、2022年度矿山储量年报动用资源储量为0万吨，与实际严重不符。三、有关部门及地方党委政府存在问题事故调查组查明了有关部门及地方党委政府在监管履职方面存在的问题。有关部门监管不严不实。一是行政审批层层失守。2013年原 煤炭工业局、原 煤矿安监局在审查 煤矿井工转露天技改建设项目初步设计和安全专篇时，均未发现设计地表境界超出采矿权范围的问题。2020年以来， 自然资源厅、 自然资源局在发现 煤矿越界剥离的情况下，仍为其办理井工转露天变更和延
8、续手续。二是对越界剥离查处不力。2017年 滩示范区国土资源局对矿区超范围剥离行政处罚后，没有监督退回批准范围。2021年以来至事发前， 示范区自然资源局巡查50余次， 自然资源局检查4次，都未对 煤矿越界剥离问题进行监督整改，并分别在采矿许可证延续、井工转露天变更初审时为其出具同意的意见。 自然资源厅未发现开发利用方案中存在的矿权范围和开采方式不匹配、服务年限和资源利用不合理等问题。三是复工验收把关不严。2021年3月24日， 示范区发展改革和经济统计局对 安委办3月12日组织复工验收核查反馈的问题进行现场督促整改，在超范围剥离、边坡管理等问题没有整改到位的情况下提请复工，4月2日 示范区管
9、委会批准复工。四是监管监察不实，对重大隐患视而不见。针对媒体报道“13次监管执法均未采取强制措施”的问题，经调查，2021年以来至事发前， 示范区发展改革和经济统计局检查80余次， 能源局检查3次，均未对 煤矿开展露天煤矿边坡管理专项检查。 能源局、国家矿山安监局 局各检查3次，对采场最下部台阶超高问题均只有1次提出责令改正要求，且未跟踪整改到位。地方党委政府失管失察。 示范区未配备与煤矿安全监管任务相适应的监管力量。未有效监督、检查示范区管委会有关部门履行安全生产监管职责情况，未有效制止 煤矿不按照设计组织施工，批准 煤矿复工验收把关不严，对 煤矿长期以来越界剥离、边建设边高强度组织生产的问
10、题失管失察。 重发展轻安全， 行署先后召开两次会议，决定将正在建设的 煤矿列为2022年保供煤矿，并下达20万吨保供任务；未有效督促指导有关部门及 示范区认真履行安全生产职责，对有关部门未有效制止 煤矿不按照设计组织施工、越界剥离和长期边建设边高强度组织生产的违法违规问题失管失察。 未有效督促 有关部门依法依规履行煤矿安全监管职责；未有效督促 依法依规履行煤矿安全生产相关职责。四、此次事故暴露出深层次的问题和教训起事故教训十分深刻，暴露出安全生产领域的诸多薄弱环节和问题短板。一是安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在严重偏差，一些地方和领导干部，把不具备安全条件的煤矿作为经济发展的重要增长点，
11、对煤矿长期存在的重大事故隐患视而不见，最终酿成惨痛事故。二是汲取事故教训不深刻，屡屡重蹈覆辙，全国上一起煤矿特别重大事故就发生在 ，但其对矿山高危行业的风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。三是监管执法斗争精神不足，隐患排查整治质量不高，一些地方和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿，行政审批层层失守，监管监察不敢动真碰硬，导致一些显而易见的重大隐患常治长存、长期摆在那里，造成不可挽回的重大损失。四是企业主体责任严重不落实，违法违规建设生产无底线，事故煤矿无视安全生产法律法规，盲目要产量、要效益，施工单位违规承包分包，违章指挥、冒险作业，施工队伍不培训就上岗，中介机构弄虚作假，违法违规出
12、具虚假设计方案、出借监理资质。五是资源规划布局不合理，小型矿山安全条件差， 矿产资源开发规划不尽科学，一些矿业权设置不合理，资源利用率低下，矿山“多、小、散”的现象仍然存在，这些小矿山“先天不足”，难以长远规划和科学设计。五、对进一步加强安全防范工作，防止此类事故再次发生，改进措施建议答：为举一反三，从事故中汲取教训，深入推进安全防范工作，坚决防止类似事故再次发生，事故调查组提出六项改进措施建议：一是更好统筹发展和安全，全面深入系统学习 关于安全生产的重要指示批示精神，抓实抓细矿山安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险。二是全面开展矿山重大事故隐患专项排查整治行动，压紧压实责任措施，加大重大事故隐患整治力度，保持“打非治违”高压态势。三是切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，强化责任意识和作风建设，坚决整治执法检查“宽松软虚”等问题，完善工作机制，加强专业监管力量。四是全面提高企业安全条件和管理水平，研究制定提高矿山办矿条件的政策措施，加强矿山安全风险监测预警，全面查清边坡断层、采空区等隐蔽致灾因素，严格落实治理措施。五是严格整顿规范中介机构从业行为，建立健全项目管理、内部审查、职业操守等制度，加大监督检查力度，严肃处理违法违规行为。六是加快推动矿山高质量发展，加强矿山规划管理，加快智能化建设，完善矿产资源节约与综合利用相关制度，推动矿山行业转型升级。8