1、个案通信作者:徐兴凯:.上海市宝山区友谊路 号图 腰椎间盘 矢状面注:白色箭头所指为脓腔图 腰椎间盘 冠状面超声介入治疗 例糖尿病性酮症合并腰大肌脓肿体会陈海龙 徐兴凯陆云霞 谭美春 刘璐茜上海中医药大学附属曙光医院宝山分院急诊科上海 关键词 腰大肌脓肿 超声介入 经皮穿刺置管引流 糖尿病中图分类号.文献标识码 ./糖尿病患者易并发感染甚至深部脓肿如腰大肌脓肿高血糖状态便是其主要诱发因素之一 当腰大肌脓肿形成时应及时给予引流否则脓液会沿着肌间隙蔓延至髂窝顺着腹股沟侵及大腿 有报告指出腹腔镜腹膜后入路微创手术除引流脓肿可清除脓腔壁上的脓苔和坏死组织有良好疗效 但目前仍是经皮穿刺置管引流()或外科
2、引流辅以抗生素治疗为主的治疗方案较多 介入超声因其微创、高效的优势为一些急诊手术提供了替代选择的治疗方案病例资料 患者男 岁主因“尿频尿急尿痛 周加重”入住上海中医药大学附属曙光医院宝山分院病程中伴发热、右侧腰部酸痛 既往有糖尿病史无腰椎及胃肠道疾病史 体格检查:最高体温.神志清楚气平双肺呼吸音清未及干湿性啰音心率 次/各瓣膜区未及病理性杂音腹平软右侧腰肌压痛、叩击痛()余腹无压痛 征()无反跳痛及肌紧张 辅助检查:白细胞计数./中性粒细胞.超敏 反应蛋白./血糖./糖化血红蛋白.尿酮体尿白细胞计数 个/动脉血气 值.二 氧 化 碳 分 压().氧分压().实际剩余碱./碳酸氢根./含钾阴离子
3、间隙./乳酸././凝血功能、肝肾功能、心肌酶水平未见明显异常腰椎间盘磁共振成像()平扫:腰 腰 椎间盘变性、膨出腰 腰、腰 骶 椎间盘变性、膨出并突出腰椎退行性改变腰椎部分椎体终板炎腰背部皮下水肿右侧腰大肌团片样异常信号影与右肾分界不清右肾可疑异常信号影见图、患者此次急性起病主要表现为尿频尿急尿痛伴右侧腰部酸痛既往有糖尿病病史尿常规示:尿白细胞升高明显、尿酮体阳性血糖./糖化血红蛋白值偏高腰椎 平扫提示右侧腰大肌团片样异常信号影查体右侧腰肌压痛、叩击痛()故诊断“泌尿道感染、腰大肌脓肿、型糖尿病性酮症”内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期注:白色箭头:引流管图 脓腔上端置入引流导管注:白色箭
4、头:引流管图 脓腔下端置入引流导管注:白色箭头所指为脓腔图 术后第 天上腹部 图 手术当天肾动脉阻力指数图 术后第 天肾动脉阻力指数 本例患者糖尿病性酮症血糖控制不佳此次合并腰大肌脓肿感染严重病程时间较长除积极控制血糖、静脉抗生素外必须进行脓肿清除治疗但患者脓肿范围较大、贴近右肾开放术创伤大暴露时间长术后感染率较高伤口较难恢复 经全面评估和充分防护准备后于局麻下行床旁超声引导下 治疗 局麻皮肤穿刺选择点后在超声监视下规避右侧肾脏、肾动脉顺利置入 条猪尾巴引流导管见图、共计引流黄色黏稠脓液 送检脓液做一般细菌和真菌涂片培养及鉴定、抗酸染色、脱落细胞学检查并以甲硝唑、庆大霉素、.氯化钠溶液反复冲洗
5、脓腔保留局部应用抗生素联合静脉抗生素治疗 本例患者 治疗后继续予抗感染、营养支持等治疗并予胰岛素泵静脉维持控制血糖待血糖平稳后调整为诺和灵 联合口服磷酸西格列汀、阿卡波糖、二甲双胍缓释片口服序贯控制血糖治疗临床症状较术前明显改善 检验结果:脓液及血培养结果均为金黄色葡萄球菌脓液真菌培养、抗酸染色阴性血结核感染 细胞检查阴性脓液脱落细胞学检查示大量中性粒细胞、未见恶性肿瘤细胞中段尿培养阴性 根据药敏结果静脉使用利奈唑胺局部应用庆大霉素、甲硝唑冲洗动态复查血常规示:引流治疗 后白细胞、中性粒细胞、超敏 反应蛋白均降低至正常区间复查上腹部 增强示:右侧腰大肌区巨大梭形脓腔基本吸收仍见少许脓腔间隙残留
6、可能右肾肿胀较前缓解右侧肾门区不规则脓腔此次基本吸收右侧肾周筋膜增厚伴肿胀渗出见图 同时病程中动态监测肾动脉 超手术当天、术后第 天肾动脉阻力指数明显下降见图、提示脓液引流后对患者肾脏血供恢复具有改善作用避免继发肾功能不全取得良好的治疗效果内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期讨 论 糖尿病患者当血糖控制不佳时组织器官长期处于高糖环境中利于细菌生长繁殖并直接损害机体免疫系统 易诱发感染、造成感染扩散 引发脓肿 而腰大肌脓肿作为慢性化脓性炎症临床症状不典型诊断困难感染时又引起反应性高血糖二者相互影响形成恶性循环加重病情本病例患者以泌尿道感染症状就诊既往有糖尿病史病程中合并糖尿病性酮症机体免疫力较差
7、结合血培养及脓液培养均确定病原菌为金黄色葡萄球菌右侧腰大肌脓肿诊断明确 同时该患者无腰背部包块、关节疼痛、午后低热、未见椎体溶骨性骨质破坏、血结核感染 细胞检测阳性程度较低治疗方面在给予抗生素治疗后感染情况控制明显与结核性腰大肌脓肿有一定的鉴别意义 治疗过程中该患者由于存在糖尿病急性并发症研究显示糖尿病性酮症患者促炎症细胞因子水平亦有升高因此积极控制高血糖对纠正体内的代谢紊乱、控制炎症及感染都很重要 故先应用静脉胰岛素稳定血糖后改为皮下注射及联合口服降糖药物控制血糖同时应用超声介入置管引流充分清除感染灶有利于早期进行病原学检测、增加培养的阳性率以便更合理、高效的进行抗生素治疗加快脓肿吸收、缩短
8、疗程参 考 文 献 .():.():.:.():.冯春源谢俊.糖尿病并发深部脓肿发病特点及发病危险因素研究.中国地方病防治杂志:.陈婉婷刘泳坚严彩英等.结核性脊柱炎与化脓性脊柱炎 表现及鉴别诊断.国际感染病学(电子版)():.甫拉提买买提徐韬买买提艾力尼亚孜等.原发性结核性腰大肌脓肿的诊断和治疗.中华医学杂志():.陈慰李倩.酮症倾向糖尿病临床特征的荟萃分析.内科急危重症杂志():.明茜黄丽芳肖毅等.重视抗菌药物治疗前病原学检查的规范性.内科急危重症杂志():.(收稿 修回)(上接第 页)病临床表现无特异性颅脑 对 诊断极其重要 其典型的改变为双侧对称性分布、多灶性皮质下白质脑水肿以双侧顶、枕叶最为多见加权像呈等或稍低信号 加权像及 呈高信号 呈等或稍高信号提示病变部位主要为血管源性水肿 但近年研究显示 亦可累及额叶、颞叶、脑干、丘脑及基底节区与本研究结论一致 对于 治疗目前无特异性主要是对症和病因治疗预后通常较好多数患者可在 周内恢复少数患者需要数周恢复或出现死亡造影剂脑病的危险因素:高血压、脑缺血、肾功能不全、造影剂质量、患者情绪紧张等故在进行全脑血管造影时要关注上述危险因素减少并发症出现参 考 文 献 .():.():.():.项广宇程琼王亚冰等.全脑血管造影术后皮质盲 例.中囯脑血管病杂志():.:.(收稿 修回)内科急危重症杂志 年 第 卷 第 期