1、卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期终末期肾病（End Stage Renal Disease,ESRD）是指多种肾脏疾病引起的肾脏功能不可逆衰退的最终阶段。近年来，ESRD在全球的发病率逐年提高，且预后差、花费高，已成为严重危害人类健康、加重经济负担的公共卫生问题。2019年，全球慢性肾脏病患病率为13.4豫，需要采用肾脏替代疗法的ESRD患者490.2万708.3万人1。2008年，我国已有超过150万尿毒症患者，且每年以10万15万人的速度增长2，严重危害人民身体健康，在造成医疗卫生系统巨大资源消耗的同时，给患者带来了沉重的疾病经济负担3，4。目前ES
2、RD患者的主要治疗措施有血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植是替代疗法中患者恢复身体机能最佳的治疗方式，但由于器官供体短缺且后期免疫排斥反应较大，大部分患者不得不进行保守的透析疗法。血液透析是ESRD患者最常用的血液净化方法之一，随着人工合成透析膜的快速发展，各种新的血液透析模式（如高效能透析、高通量透析、血液透析滤过等）在临床中得到应用，改善了患者预后5。维持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）能够延长患者生存期，但也可能出现1.中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 2111982.北京大学口腔医院国家口腔医学中心、国家口腔医学中心、国家口腔疾病临床医学研究中
3、心、口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室，北京 1000813.国家卫生健康委卫生发展研究中心、国家药物与卫生技术综合评估中心，北京 100044基金项目：中国卫生经济学会“血液灌流治疗维持性透析并发症的卫生技术评估项目”（2209292）。通讯作者：高晶磊，E-mail:HA树脂血液灌流联合血液透析治疗终末期肾病的成本-效果分析赵昕锐1，王丹2，刘春平3，赵琨3，高晶磊3摘要 目的：比较血液灌流联合血液透析治疗终末期肾病与常规血液净化的经济性，为相关卫生决策提供参考。方法：建立Markov模型，按照是否发生心血管事件，分别模拟终末期肾病患者的疾病进展；治疗方案疗效来源于两项HA树脂血液灌流
4、多中心临床试验研究，成本数据来自真实世界数据，健康状态效用值从文献研究中提取或计算；采用敏感性分析检测模型基础结果的稳定性。结果：相比常规血液净化，采用HA树脂血液灌流联合血液透析治疗的终末期肾病患者在获得更多QALY的同时成本也较高，增量成本-效果比为196992.12元/QALY，但小于中国3倍人均GDP。结论：对采用维持性血液透析治疗的终末期肾病患者，增加HA树脂血液灌流治疗具有一定的经济性。关键词 终末期肾病；血液灌流；血液透析；Markov模型；成本-效果分析中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0040-05 成本与价格 Cost-effec
5、tiveness Analysis of HA Resin Hemoperfusion combined with Hemodialysis in theTreatment of End-stage Renal DiseaseZHAO Xinrui,WANG Dan,LIU Chunping,ZHAO Kun,GAO JingleiAbstract:To compare the economy of hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of end-stage renal dis原ease with that of
6、 conventional blood purification,and to provide reference for relevant health decisions.The Markov model wasconstructed to simulate the disease progression of patients with end-stage renal disease based on whether cardiovascular events occur.Thecurative effect of the treatment scheme was obtained fr
7、om two multicenter clinical trials of HA resin hemoperfusion.The cost data were de原rived from real world data,and the utility value of health status was extracted or calculated from literature research.Sensitivity analysis wasperformed to verify the stability of the base case results of the model.Co
8、mpared with conventional blood purification,patients withend-stage renal disease treated with HA resin Hemoperfusion combined with hemodialysis have more QALY and higher costs.The incre原mental cost-effectiveness ratio was 196992.12 yuan/QALY,but it was less than three times per capita GDP in China.F
9、or pa原tients with end-stage renal disease treated with maintenance hemodialysis,it is economical to add HA resin Hemoperfusion treatment.Key words:End-stage renal disease;hemoperfusion;hemodialysis;Markov model;cost-effectiveness analysisFirst-authors address:School of International Pharmaceutical B
10、usiness,China Pharmaceutical University,Nanjing Jiangsu 211198,ChinaCorresponding author:GAO Jinglei,E-mail:卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期与透析相关的远期不良事件，如活性氧（ROS）、脂质氧化终产物（ALEs）、C反应蛋白（CRP）等毒素蓄积，并导致相关的并发症6，7，目前应用的透析膜不能有效清除这些毒素。血液灌流是指体外循环中通过与某种物质表面结合来清除血液或血浆中某些分子的治疗方法，是肾脏病领域常用的体外吸附疗法之一，作为常规血液透析补充技术
11、用于尿毒症透析患者治疗。新型树脂吸附剂可清除中分子量溶质、多肽等毒素，提高吸附剂的生物相容性。临床研究显示，应用新型吸附剂型血液灌流联合常规血液净化治疗ESRD，可显著降低茁2-微球蛋白浓度，降低hs-CRP水平，有利于长期透析患者改善透析相关性淀粉样变（DRA）8。本研究采用Markov模型法，模拟接受常规血液净化以及联合HA树脂血液灌流的ESRD患者疾病进程，通过成本-效果分析，评估不同治疗方案的经济性。1 资料与方法1.1 目标人群本研究目标人群为进行维持性血液透析且透析时间逸2 年的ESRD患者。试验组选择HA树脂血液灌流联合常规血液净化治疗，对照组选择常规血液净化治疗。1.2 模型设
12、置构建Markov模型模拟ESRD的进展过程，计算接受不同治疗方案患者的疾病成本与质量调整寿命年（Quality-adjusted Life Year,QALY）。血液净化是ESRD的主要治疗方式，随着血液净化技术的不断提高，维持性血液透析患者的生存率和生活质量不断提高，但心血管事件（Cardiovascular Disease,CVD）发生率较高。因此，本研究根据维持性血液透析自然病程的转归，参考国内临床和卫生经济学专家的意见，结合状态间转移概率的可获得性，将模型结构分为未发生心血管事件（NCVD）、发生心血管事件（CVD）、死亡（death）三个独立状态，其中死亡为吸收态，三个状态不可能在
13、同一患者的同一时期存在。Markov模型中，患者首先进入未发生CVD事件状态，之后可维持在未发生CVD事件状态或进展为发生CVD事件状态，也可直接进展到死亡状态（见图1）。结合临床试验中干预方案，为方便计算成本，设置模型循环周期为26周，研究时限为终生。1.3 参数来源1.3.1 转移概率HA树脂血液灌流联合常规血液净化与常规血液净化治疗的转移概率计算来自上海多中心临床试验的1 407例患者数据。疾病状态之间的转化以事件发生率来表示。由于研究时间与模型循环周期不一致，需要进行率到概率的转换。治疗组和对照组CVD事件发生率转换公式：r=-ln(1-p1)/t1;p2=1-exp(-r t2)其中
14、，p1为一段时间内CVD事件发生概率，t1为观察的时间长度，r为CVD事件瞬时发生率，p2为未发生CVD状态进展到发生CVD状态的转移概率，t2为模型单个循环周期。模型假设患者从未发生CVD状态进展到CVD的风险与年龄相关，因此加入与年龄相关的风险比（HR），即当患者年龄增加一岁，发生心血管事件的风险将会增加，转移概率变为pNCTC HR，HR值来源于文献9。其他状态间转移概率通过Sata14软件模拟生存分析计算。根据是否发生心血管事件将患者分组，采用标准参数模型对各组患者生存数据进行拟合。依据赤池信息准则（Akaike Information Criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（B
15、ayesian Information Criterion，BIC）、临床合理性，比较K-M曲线与拟合曲线选择最优拟合分布。最优参数模型拟合结果显示，治疗组和对照组患者发生CVD事件的生存曲线服从weibull分布，未发生CVD事件的生存曲线分别服从lognormal和exponential分布。1.3.2 成本本研究包含的成本为直接医疗成本。多项研究表明，血液透析较腹膜透析不具有成本-效果10，11，本研究重点关注对需要维持性血液透析治疗的患者，评价联合HA树脂血液灌流是否具有经济性。研究显示，血液灌流治疗成本包括血液灌流治疗费及血液灌流材料费，本研究仅关注增加血液灌流所需治疗费用。未发生C
16、VD事件的患者中，试验组成本为血液灌流材料费和治疗费，对照组成本不计；发生CVD事件的患者还需计算CVD事件及肺部感染、高血压等严重并发症的处理费用。血液灌流次均治疗费根据13个省份24家试点医院290例患者门诊及临床费用计算获得，血液灌流材料费按照收费标准计算。本研究选取以下重要CVD事件纳入模型研究：心绞痛、心肌梗死、严重心律失常、心衰分级变化、心脏手术、卒中（脑血管意外）、周围血管疾病。重要CVD事件的发生频次及发生率参数如表1所示。图1 ESRD患者Markov模型中健康状态之间的转移路径维持性血液透析患者未发生心血管事件死亡发生心血管事件HA树脂血液灌流联合血液透析治疗终末期肾病的成本-效果分析赵昕锐等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期表1 CVD事件及严重并发症发生情况重要CVD事件/并发症处理费用=重要CVD事件/并发症单次处理费用伊发生频次伊发生率。其中，重要CVD事件/并发症单次处理费用来自患者费用数据分析结合中国临床医生调研，发生频次通过咨询临床专家获得，发生率来源于上海多中心临床试验。1.3.3 效用模型中，未发生CVD事件的