1、.():.():././.():.:.():.():.():.收稿日期:相关血管炎继发肺淀粉样肉芽肿 例报告蒋彬 王龙 郭德玉抗中性粒细胞胞浆抗体()相关血管炎()是一组以中小血管炎受累为病理特征的系统性疾病以肺和肾脏损伤为主要表现但其发病机制及病因尚不明确 的临床表现复杂多样且无特异性而伴有肺淀粉样肉芽肿的病例少见现报道 例继发于抗中性粒细胞胞质髓过氧化物酶抗体相关性血管炎()的肺淀粉样变病例病例报道患者女性 岁因体检发现双肺多发结节 月余入院 患者 月前因咳嗽、咳痰伴胸痛于外院就诊胸部 检查示:双肺见多发大小不等结节状密度增高影边界欠清部分病灶呈分叶状伴毛刺征其中最大者病灶紧邻胸膜直径 患
2、者予以抗感染、止咳等对症治疗症状好转出院 月前患者出现活动耐受力减退、间断咳嗽、咳痰以白色泡沫痰为主患者再次于我院行胸部 检查(图)较于前次胸部 结果显示:双肺散在结节状密度增高影及磨玻璃样密度影直径增大、数量增多:./.作者单位:贵州 贵阳贵黔国际总医院.胸心外科.病理科通信作者:郭德玉:.患者为求明确诊断来我院就诊入院后临床进一步完善各项检查 检查示:双肺多发异常密度影代谢不同程度增高考虑为多发炎性病灶除外特殊感染/血管炎等 临床医生遂行微生物宏基因组高通量测序检查结果显示各项微生物测序阴性除外常见特殊感染可能图 胸部 平扫 可见双肺散在分布结节状密度增高影边界欠清晰部分分布于胸膜下 由于
3、患者发热、咳嗽反复发作且双肺多发结节性质不明为明确诊断行胸腔镜下左肺病灶楔形切除术 肉眼所见:术中临床送检肺组织一块体积大小约 切面见一紧邻胸膜边界欠清灰白实性结节、结节直径约 镜下所见:边界欠清结节内见多核巨细胞散在分布并少量淋巴细胞、浆细胞浸润结节周围肺组织显示肺泡结构较完整肺泡间隔增宽变厚纤维组织增生(图)术中快速冰冻报告:肉芽肿性炎 术后肺临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期结节组织经石蜡切片及抗酸、银染、刚果红等特殊染色镜下所见:结节位于肺泡间隔结节内见少量淡染不定型物质并多核巨细胞散在分布符合肉芽肿改变结节内见少量中小血管管壁炎细胞浸润伴部分血管可见坏死、部分血管壁增厚均质红染抗酸、
4、银染特殊染色均呈阴性刚果红染色显示结节内不定型物质及多核巨细胞胞浆呈阳性染色(图)术后病理报告:肉芽肿性炎结合特殊染色结果考虑淀粉样物质沉积症图 肺活检组织学及刚果红染色:结节位于肺泡间隔结节内见少量淡染不定型物质多核巨细胞散在分布部分血管管壁炎细胞浸润伴坏死():刚果红特殊染色显示肺泡间隔内淀粉样物质阳性多核巨细胞胞浆内染色阳性()患者抗核抗体谱及血管炎三项检测结果显示抗髓过氧化物酶抗体()阳性:/两项中核周型抗中性粒细胞胞浆()阳性临床诊断抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎()临床为进一步评估肾损伤水平行肾穿刺活检送检肾穿刺组织经 及、等特殊染色显示:个肾小球中 个肾小球球性硬化 个肾小球中可
5、见细胞纤维性新月体形成并毛细血管襻断裂伴纤维素样坏死肾小管上皮细胞颗粒变性可见少量蛋白及红细胞管型肾间质灶状炎症细胞浸润伴纤维化(图)最终临床诊断:伴肺、肾功能损伤 经临床给予酸泼尼松及环磷酰胺等药物治疗及连续性血浆滤过吸附治疗后患者 转阴、抗体水平降低呈弱阳性患者 复查显示双肺结节数量减少、直径变小身体状况良好讨 论该报道为 例继发于 的肺淀粉样变图 肾穿刺组织学及特殊染色:肾穿刺组织 染色显示肾小球硬化、肾小管内见管型():部分肾小球内见新月体结构形成():肾小球毛细血管襻断裂伴纤维素样坏死():部分肾小球萎缩、肾小管上皮细胞颗粒变性()伴肾损伤病例 该病例肺活检显示显微镜下的多血管炎伴淀
6、粉样物质沉积及肉芽肿形成刚果红染色显示淀粉样蛋白沉积阳性肾穿刺活检显示肾小球球性硬化 个肾小球中可见细胞纤维性新月体形成并毛细血管襻断裂伴纤维素样坏死患者的 异常增高及 抗体阳性 临床最终诊断:伴肺继发性 型淀粉样变并肉芽肿形成 累及肾脏和肺最为常见其中因肺部功能损伤的患者临床表现复杂多变且缺乏特征性以发烧、咳嗽、咳痰等症状最为多见因此易被误诊为肺炎或因伴肺部占位而被误诊为肺结核等特殊感染从而患者因误诊或漏诊而延误治疗 本例患者自体检发现肺多发结节半年间患者曾多次于院外就诊外院均以肺部感染对其进行抗炎治疗等对症治疗且患者症状均有所缓解这是导致临床多次误诊的主要原因 本例患者入院以来临床医生进一
7、步完善各项检查:示肺多发结节感染性可能性大实验室微生物宏基因组高通量测序检查阴性除此以外 患者的胸部 影像学同样缺乏特征性其征象主要表现为磨玻璃密度影沿血管走行分布、肺间质纤维化等征象与普通型间质性肺炎相似而导致临床医生误诊 本例患者胸部 显示双肺见多发大小不等结节状密度增高影边界欠清边缘模糊部分病灶伴毛刺征而文献报道 影像学征象不相似而与姜巍巍等人报道肺淀粉样变临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期的病例较相似这可能与本例继发 肺泡间隔中淀粉样变伴肉芽肿形成有关 发生于肺间隔的淀粉样变多为系统性免疫性疾病继发改变其影像学征象呈小叶间隔增厚伴磨玻璃样浸润影大小不等的结节或实变影多位于胸膜下临床上需
8、与结核、肺癌等疾病鉴别这与本文报道的病例一致本例 继发的淀粉样变位于肺间隔内且伴有多核巨细胞分布 的病理特征主要表现为累及小血管的坏死性炎症伴部分可见免疫复合物沉积根据免疫复合物特点分为:肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿性血管炎其以肾脏累及多见而发生于肺且以肺间隔淀粉样变为主要特征的病例罕见 本例肺泡间隔内见淀粉样物沉积伴多核巨细胞吞噬反应、淋巴细胞及浆细胞浸润并形成肉芽肿结构肉芽肿内见少量小到中等血管呈血管炎改变可见部分血管管壁坏死 经刚果红特殊染色显示淀粉样变物及多核巨细胞胞浆呈阳性表达证实肺泡间隔内淀粉样变伴多核巨细胞吞噬反应 伴肺继发淀粉样变的系统性免疫性疾病多为风湿、干
9、燥综合征等而继发于 的病例少见 属于免疫性疾病其中以伴肾损伤多见可伴免疫复合物沉积其肾组织病理特征:肾小球和肾小管周围炎性细胞浸润肾间质小动脉或小静脉管腔狭窄或硬化肾组织内可见肉芽肿形成肾小球内新月体形成或伴纤维素样坏死肾小球弥漫性硬化等 本例的肾穿刺送检肾穿刺组织常规 及、特殊染色显示 个肾小球中常见肾小球球性硬化并部分肾小球中可见细胞纤维性新月体形成并毛细血管襻断裂伴纤维素样坏死肾小管上皮细胞颗粒变性及肾间质灶状炎症细胞浸润伴纤维化等病理特点结合临床、病理及实验室检查结果:异常增高、阳性临床最终诊断:伴肺泡间隔淀粉样沉积 是一种潜在致命性疾病可累及全身多个器官系统进展迅速、病情凶险、反复发
10、作其早期明确诊断是有效治疗并延长患者生存率的根本前提 目前临床治疗的策略是通过治疗原发疾病和控制慢性炎症的进展长期控制慢性炎症反应并减少并发症以改善肾功能为主要目标临床对于 继发淀粉样变性及肾损伤首选免疫抑制治疗如糖皮质激素、环磷酰胺和硫唑嘌呤等药物 本例患者经酸泼尼松及环磷酰胺等药物治疗及连续性血浆滤过吸附治疗后监测患者 转阴、抗体水平降低呈弱阳性患者 复查显示双肺结节数量减少、直径变小 抗体在临床诊断 中具有非常重要诊断意义临床早期可通过 抗体检测诊断 且可以避免手术创伤同时监测其抗体水平也是评估治疗效果有效方法综上所述伴肺淀粉结构沉积肉芽肿的 是临床上少见病例因临床表现、影像学征象均呈多
11、样性和非特异性导致临床医生容易误诊 因此提醒临床及病理医生在今后的工作中碰到类似病例应考虑 的可能从而减轻免疫手术创伤并早期诊断改善患者的预后参考文献 赵然然 李云霄 谭春婷 等.例以发热症状首诊的 相关性血管炎临床诊治分析.重庆医学 ():.郑慧 李建玉 蔡伟国 等.相关血管炎临床及胸部 表现.武汉大学学报:医学版 ():.姜巍巍 王逸超.双肺多发结节性淀粉样变 /显像一例.国际放射医学核医学杂志():.:.():.():.():.():.蒋艳君 李永 唐彬.相关性小血管炎的病理分型特点及预后影响因素.当代医学():.张贝 高子宇 李鑫 等.抗中性粒细胞胞浆抗体在 相关血管炎患者中的临床意义.解剖科学进展():.:.()():.苏抗 陈希胜.相关性血管炎肺部临床特征研究.医学信息():.收稿日期:临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期