1、第 卷 第 期陇 东 学 院 学 报.年 月 .文章编号:()收稿日期:基金项目:年度庆阳市科技计划项目()作者简介:李虹静()女甘肃镇原人副教授主要从事流行病学与卫生统计的教学研究 与 对院外心搏骤停患者生存预后影响的 分析李虹静王红娟尤银刚(.陇东学院 医学院甘肃 庆阳.庆阳市人民医院甘肃 庆阳.兰州市第二人民医院甘肃 兰州)摘 要:检索 数据库、数据库、数据库、数据库、数据库、中国知网、维普、万方数据库自建库至 年 月 日公开发表的对比 与 对 患者生存预后的观察性研究以出院 天生存率为主要结局指标自主循环恢复()率、平均时间、神经系统良好率为次要结局指标 采用.软件对符合纳入标准的 项
2、队列研究进行 分析其中 组 例 组 例纳入文献的 评分 分 结果显示 对于 患者的生存预后并不优于 患者结局改善更应得益于急救体系的完善、胸外按压细节上的数据记载及临床医师对影响患者生存预后相关因素的重视和干预关键词:连续胸外按压间断胸外按压院外心搏骤停 分析中图分类号:文献标识码:(.):.().().:院外心搏骤停()是指发生在医院外的心脏泵血功能突然停止、全身血液循环中断及意识丧失 因其起病急、发生地点不固定、有效救治率低已成为全球重要的突发公共卫生事件心肺复苏()是目前提高 患者生陇 东 学 院 学 报第 卷存率的重要途径 传统的 通过连续胸外按压()辅以人工通气进行急救治疗实施过程中
3、常因除颤、人工通气等操作影响胸外按压的连续性 国外多项研究指出相比间 断 胸 外 按 压()实施 更有利于提高 患者的出院生存率促进其自主循环恢复()年美国心脏学会()也强调胸外按压中断时间和次数的重要性 近年来随着胸外按压方式研究的不断深入有学者指出 在提高 患者出院生存率、改善 方面与 相比并无明显差异甚至会减低 患者神经功能的良好率 由此可见对于 患者那种胸外按压方式更优的观点尚需更多的证据支持 本课题通过对国内外多项研究成果进行 分析旨在比较 与 对 患者生存预后的影响以便为心肺复苏的有效实施提供指导 资料与方法.文献来源计算机检索 数据库、数据库、数据库、数据库、数据库、中国知网、维
4、普、万方数据库自建库至 年 月 日公开发表的对比 与 对 患者生存预后的观察性研究 英文数据库以 、为主题词或自由词进行检索 中文数据库以院外心搏骤停、间断胸外按压、连续胸外按压、为主题词或自由词进行检索.纳入标准()研究类型为队列研究()研究内容 与 对 生存预后效果对比()研究对象为 患者()主要结局指标为出院 天生存率次要结局指标包括自主循环恢复()率、平均时间、神经系统功能良好率.排除标准符合以下任一条件即予以排除:()研究类型不属于队列研究或未设立对照组()研究对象年龄 岁()由身份不明的旁观者进行的心肺复苏术()诊断不明确、重复发表的文献、综述、个案报告、动物实验以及结局指标不一致
5、或无法提取数据.数据提取制定信息提取表由 名评价者对符合入选条件的文献进行独立提取并交叉核对 若评价者意见分歧则通过讨论或邀请第 名评价者做出最后决定 数据提取内容包括:文献题目、作者、发表年份、发表国家、研究类型、研究对象年龄、组和 组人数、结局指标等.文献质量评价由 名研究者依据纽卡斯尔 渥太华文献质量评价量表()对纳入文献质量进行独立评价该量表由研究对象选择()、组间可比性()、结果()三部分组成满分为 颗星 颗星及以上为高质量文献.统计学方法采用采用.软件进行 分析 二分类变量以相对危险度()及其 置信区间()为效应量进行比较连续型变量以均值差()及其置信区间()为效应量进行比较 通过
6、 检验对纳入文献进行异质性检验检验水准 取.以统计量估计异质性强弱取值 为无异质性取值 为轻度异质性取值 为中度异质性取值 为高度异质性 大于采用随机效应模型小于 采用固定效应模型以 .为差异有统计学意义 绘制漏斗图评估文献发表偏倚 结果.文献检索结果图 文献筛选流程图 个数据库共检索相关文献 篇其中英文 篇中文 篇排除重复文献 篇排除系统评价、综述、个案报道、会议文集、动物实验 第 期李虹静等:与 对院外心搏骤停患者生存预后影响的 分析篇初筛得到文献阅读 篇通过阅读摘要排除研究内容不吻合文献 篇剩余 篇文献则通过阅读全文排除 篇最终纳入 篇文献其中英文 篇中文 篇 文献筛选流程图见图.纳入文
7、献基本特征及质量评价共纳入 篇文献 篇为前瞻性队列研究 篇为回顾性队列研究 样本量 例 组 例 组 例纳入文献的 评分 分提示文献质量尚可 见表、表 表 纳入文献的基本特征作者发表年份(年)研究设计年龄()样本量 组 组主要结局指标 等前瞻性队列研究.出院率 天生存率、神经系统功能良好率 等回顾性队列研究.率、出院 天生存率、神经系统功能良好率 等回顾性队列研究.出院 天生存率、神经功能良好 等回顾性队列研究.率、出院 天生存率、神经系统功能良好率 等前瞻性队列研究.率、出院 天生存率、神经功能良好率 等前瞻性队列研究.率、出院 天生存率、神经系统功能良好率丰建胜回顾性队列研究.率、平均时间、
8、复苏成功率、出院 天生存率、神经系统功能良好率刘万萍回顾性队列研究.率、平均时间、复苏成功率、出院 天生存率、神经系统功能良好率吴晓等回顾性队列研究.率、平均时间、复苏成功率、出院 天生存率表 质量评价表纳入文献 总分 等 颗星 等 颗星 等 颗星 等 颗星 等 颗星 等 颗星丰建胜 颗星刘万萍 颗星吴晓等 颗星.出院 天生存率 项研究均报道了出院一个月生存率各研究间存在较高异质性(.)选择随机效应模型进行 分析结果显示 组与 组出院 天生存率比较差异无统计学意义(.)排除存在明显发表偏倚或发表时间久远的文献 后异质性明显改善(.)重新选择固定效应模型进行 分析结果显示 组出院 天生存率低于
9、组两组比较差异有统计学意义(.)见图.率 项研究报道了出院 率涉及 患者 例 各研究间存在较高异质性(.)选择随机效应模型进行 分析结果显示 组与 组出院 率比较差图 组与 组出院 天生存率比较森林图异无统计学意义(.)排除存在明显发表偏倚或结果估计偏倚的文献后异质性明显改善(.)遂选择固定效应模型进行 分析结果显示 组 率低于 组两组比较差异有统计学意义(.)见图.平均时间 项研究报道了 平均时间涉及 患者 例 各研究间无异质性(陇 东 学 院 学 报第 卷图 组与 组 率比较森林图.)选择固定效应模型进行 分析结果显示 组 平均时间明显低于 组但两组比较差异无统计学意义(.)见图 图 组与
10、 组 平均时间比较森林图.神经功能良好率 项研究报道了神经功能良好率涉及 患者 例 各研究间存在中度异质性(.)选择随机效应模型进行 分析结果显示 组与 组神经功能良好率比较差异无统计学意义(.)排除存在明显发表偏倚的文献后异质性明显改善(.)重新选择固定效应模型进行 分析结果显示两组差异仍无统计学意义(.)见图 图 组与 神经功能良好率比较森林图.文献发表偏倚对各结局指标所纳入文献分别绘制漏斗图发现有个别研究落在倒漏斗型外侧(图 图)提示本研究存在一定的发表偏倚 讨论 高质量的 是抢救 的关键其主要目的是维持冠脉灌注压()促进患者 动物实验表明实施 过程中持续性的胸外按压可维持 增加心肌血流
11、量提高生存率 来自国外的多项研究也似乎证实了这个概念这为院外 只需进行 提供了一定的依据 本项图 出院 天生存率漏斗图图 率漏斗图图 平均时间漏斗图图 神经功能良好率漏斗图 分析结果显示相对于进行 的 患者 组在出院 天生存率、率、平第 期李虹静等:与 对院外心搏骤停患者生存预后影响的 分析均时间、神经功能良好率方面差异并无统计学意义在剔除存在发表偏倚、选择偏倚、结果被高估或低估的文献后异质性得到明显改善重新进行 分析结果显示 组的出院 天生存率和 率低于 组两组比较差异具有统计学意义 可见 对 于 患 者 的 生 存 预 后 并 不 一 定 优于 比较国内外公开发表的同类 分析结果发现 年
12、项基于随机对照试验的 分析显示 在提高出院生存率方面更具优越性但该研究仅纳入了 项试验 年类似的 分析报道虽然 在 率及出院生存率方面的结局优于 但对神经系统功能的改善差异无统计学意义 年廖雪丽等对 项队列研究进行的 分析显示 组的出院生存率、神经功能预后率均优于 组 率两组比较差异无统计学意义 本研究各项结局指标的异质性较大且与既往研究结果不尽相同原因大致如下:()以往研究纳入文献均为国外文献其中以欧美人群为主本研究纳入了 篇中文文献提示地域差异可能会对结果产生影响()影响 患者生存预后的因素较多所纳入文献对混杂因素的质量控制方案不尽相同()研究显示不同的按压方式对于心源性 患者和非心源性
13、患者各具优势所纳入的文献仅两篇外文文献以此为依据进行了亚组分析()纳入文献虽均为队列研究但前瞻性队列研究在各项结局指标的权重明显高于回顾性队列研究研究设计的一致性会否影响 分析结果有待探讨本次 分析中文献、是导致不同结局指标异质性较大的原因删除后异质性均得到较大改善 单独研究以上文献发现文献、为旁观者实施 文献纳入的旁观者为无经验和未经过医疗培训者且没有接受电话指导文献纳入的旁观者为使用 电话指令或有调度员协助者文献未对旁观者 质量及旁观者类型进行交代且在 中给予肾上腺素的时间更早文献未对旁观者素质进行评估且未获得 比率的有关数据 研究表明未经训练的旁观者在无电话指导的情况下更倾向于选择 而其
14、在电话指导下进行的 较 在患者的出院存活率方面更具优势 据此认为以上文献均存在参与者选择偏倚从而导致数据分析结果的异质性 文献纳入患者为创伤性 实施者包括旁观者和非旁观者存在明显的选择偏倚有研究认为针对室颤骤停、使用自动体外除颤及有紧急医疗服务调度员协助的 患者效果显著而对于儿童及非心源性成人 患者 则更具优势 同时不考虑 患者的本身特征 实施者的个体差异也会对 患者结局造成影响例如早期肾上腺素的注射方法、使用时间、正压通气方法及气管插管时间等尤其是 实施过程中的体力疲劳会直接干扰 患者的生存结果 据此推断 患者结局的改善得益于 各环节及急救体系的改善胸外按压细节上的数据记载及临床医师对影响患
15、者生存预后相关因素的重视和干预可作为提高院前急救质量和生存预后的关键举措当然本研究仍存在一定局限性具体为:()所纳入文献均为队列研究证据级别低于随机对照试验()但基于道德伦理的考虑采取 研究心肺复苏效果的文献则较少()未对 执行者的性质及 患者的病因进行亚组分析造成研究结果较大的异质性()所纳入的文献质量一般首次纳入 篇中文文献不同人种的 复苏效果是否存在差异尚需做进一步探讨参考文献:朱妮.机械按压与人工按压对院外心脏骤停病人复苏效果对比的 分析.贵州:遵义医科大学.:.():.():.():.:.():.:陇 东 学 院 学 报第 卷 .():.:.:.().:.:./.():.(.).:.:.():.():.():.:.():.:.:.():.丰建胜.院前急救中连续胸外按压与间断胸外按压临床效果与生存预后的比较.中国医学科学院学报():.刘万萍.与 院前急救模式对院外心搏骤停患者抢救及预后效果影响.临床急诊杂志():.吴晓.与 用于成人心搏骤停患者院前急救对生存预后的影响对比.临床急诊杂志():.:.():.():.():.:.():.廖雪丽陈碧华唐卉等.单纯胸外按压 与常规 对院外心脏停搏患者复苏效果对比的 分析.中华危重病急救医学():.:.():.:.:.:.:.:.():.:.():.【责任编辑赵建萍】