1、心血管康复医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u st2 0 2 3，V o l.3 2 No.4综述377NETs促进微循环障碍诱导无复流的机制的研究进展赵昕怡，寇俊杰摘要：现有研究证明无复流的发生与微循环障碍密切相关，而微循环障碍的病因机制尚不清楚，现有治疗方法不能对其完全纠正。研究表明中性粒细胞数目和髓化过氧化物水平升高与STEMI患者PCI术后无复流现象的发生密切相关。本文就详中性粒细胞胞外诱捕网的释放与无复流疾病进展的潜在关系及其可能的致病机理作一综述，旨在为无复流的临床诊疗寻找潜在靶点。关键词：心肌梗死；
2、无复流现象；微循环文章编号：10 0 8-0 0 7 4（2 0 2 3）0 4-37 7-0 3Doi:10.3969/j.issn.1008-0074.2023.04.12Research progress on mechanism of NETs promoting microcirculatory disturbance induced no reflow/ZHAO Xin-yi,KOU Jun-jie/Department of Cardiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Har-bin,Hei
3、longjiang，150 0 8 1,C h in aCorresponding author:KoU Jun-jie,E-mail:Abstract:Existing studies have proved that occurrence of no reflow is closely related to microcirculation disorder,but etiological mechanism of microcirculation disorder remains unclear,and curent treatments can not completelycorrec
4、t it.Researches have indicated that increased neutrophil number and level of myelinated peroxide are closelyrelated to occurrence of no reflow after PCI in STEMI patients.The present article makes a review on potential re-lationship between release of neutrophil extracellular traps and progression o
5、f no-reflow disease,as well as its pos-sible pathogenesis,aiming at searching potential targets for clinical treatment of no-reflow.Key words:Myocardial infarction;No-reflow phenomenon;MicrocirculationSupported by fund project:National Natural Science Foundation(81970419)经皮冠脉介人（PCI）治疗的发展与普及大大降低了心肌梗死
6、患者的死亡率。然而，仍有5%30%的患者由于微循环水平的再灌注不足而预后不良。无复流的发生与恶性心律失常、严重的心室重构以及高死亡率等心脏不良事件密切相关1。临床研究发现直接支架、应用重组组织型纤溶酶（r t-PA）或血小板表面糖蛋白IIb/IIIa抑制剂等都不能显著减少无复流的发生2-4。现有研究已经证明中性粒细胞数目和髓化过氧化物水平升高与ST段抬高型心肌梗死（STE-MI）患者PCI术后无复流现象的发生密切相关5。同时近来研究还发现在无复流患者中有大量内皮损伤标志物内皮素（ET）-1的表达，免疫组化证明无复流患者微血管渗透性增加6 。本文就急性心肌梗死患者PCI术后中性粒细胞胞外诱捕网（
7、NETs）的释放与微循环障碍诱导的无复流疾病进展的潜在致病机理进行概述，为减少无复流的发生，改善STEMI预后提供新的治疗靶点。1无复流中冠脉微循环障碍的研究现状急性心肌梗死患者尽管冠状动脉近段在缺血一段时间后开放，但微循环水平的再灌注不足，表现为由心肌梗塞溶栓中图分类号：R542.22（T I M I）、矫正TIMI（c T I M I）和心肌灌注分级方法（M BG）受损所表现的无复流现象11。冠脉微循环障碍的潜在病因机制非常复杂，包括微小血栓栓塞和白细胞堵塞毛细血管、心肌细胞水肿引起的血管外压迫、心肌内出血等7 。由于病因机制尚不明确，现有临床干预包括直接支架、口服或静脉应用血小板表面糖蛋
8、白IIb/IIIa抑制剂、冠脉内直接给予阿替普酶等溶栓药物均不能理想减轻冠脉微循环障碍2-4。临床研究表明中性粒细胞/淋巴细胞比值与冠脉微血栓严重程度密切相关 ，同时C反应蛋白（CRP）、白介素（IL）6 等炎症指标在发生冠脉微循环障碍的STEMI患者中显著升高9，10 1。在缺血再灌注损伤动物模型中研究证明有大量白细胞与微血管内皮快速黏附11，大量聚集的中性粒细胞可以直接阻断血流12 ，还可释放细胞因子破坏内皮细胞，促进微循环障碍的发生13。基金项目：国家自然科学基金（8 19 7 0 419）作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院心内科，黑龙江哈尔滨150081通讯作者：寇俊杰，E-mail
9、：ju n jie k o u 18 9 12 6.c o m文献标识码：A3782NETs促进微循环障碍发生的可能机制2.1NETs促进微血栓栓塞中性粒细胞是外周血白细胞中最丰富的细胞类型，在组织损伤时募集中性粒细胞第一时间到达损伤部位，促进组织修复14。中性粒细胞在炎症刺激或者氧化应激的环境，还可以释放一种以DNA为骨架，内含多种细胞质颗粒蛋白（弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、组织蛋白酶G和金属蛋白酶）的网状结构，即NETs，捕获人侵微生物15。随着研究的深人，本团队和他人研究均发现NETs在血栓形成过程也发挥了很重要的作用13,16.17 。之前研究已经证明STEMI患者梗死相关血管及冠脉血栓
10、中有大量的NETs聚集，可以作为组织因子（TF）黏附的骨架，促进血栓形成16 。此外，NETs还可以为循环中的促凝血成分如血小板、白细胞、红细胞、微粒提供一个催化表面，促进凝血18 。另一方面，NETs的组成成分如DNA可以通过接触激活途径促进凝血，而组蛋白可以通过多种复杂的途径促进凝血19 。研究已经证明在富血小板血浆中组蛋白可以促进凝血酶的生成，还可以促进血小板无机聚磷酸（Po ly P）的释放，磷脂酰丝氨酸（PS）暴露和活化因子V的产生，从而促进凝血酶原复合物的形成2 0.2 1。近期研究还发现梗死相关血管处NETs的负荷量与冠脉微循环障碍密切相关2 2 ，NETs与微血管内皮细胞相互作
11、用，导致内皮细胞发生促凝表型转变，PS外翻，促进原位微小血栓和纤维蛋白沉积，推动微血栓栓塞18 。2.2NETs促进微血管渗漏微血栓栓塞和微血管渗漏是微循环障碍的两大主要组成部分，然而现有研究主要集中在微血栓栓塞，而关于微血管渗漏病因机制研究较少。临床研究发现对成功PCI的STE-MI患者行增强心血管磁共振成像发现约有43%的患者发生心肌内出血，大量的红细胞渗透到细胞外间质，提示微血管渗漏的发生2 3。在缺血再灌注损伤小鼠模型中应用渗透性示踪剂Evansblue染料发现大量荧光染料渗透进细胞外间质，提示微血管屏障破坏6 。同时研究还表明再灌注后，内皮细胞大量Ca+内流，促进内皮细胞收缩，细胞间
12、孔隙增大，渗透性增强2 4。然而目前关于NETs对微血管内皮渗透性的影响及其病因机制，研究仍然处于初步阶段。体外研究证明，NETs通过破坏内皮细胞紧密连接（TJs）和黏附连接（AJs），增加了白蛋白、10 kDa右旋糖酐等大分子物质穿透单层内皮细胞。通过脱氧核糖核酸酶I（D Na s e I）降解NETs，或敲除PAD4基因减少NETs形成可有效降低输血相关急性肺损伤小鼠模型肺血管的通透性2 4-2 6 1。同时研究还发现NETs 的组成成分，胱氨酸化组蛋白H3可以破坏AJs，促进细胞骨架重排，内皮细胞收缩，渗透性增强2 7 。丝氨酸蛋白酶（弹性蛋白酶和基质金属蛋白酶）可以破坏血管内皮钙粘蛋白
13、（VE-cadherin）的完整性，促进胶原降解，进一步增加血管渗透性2 8.2 9 。此外，基质金属蛋白酶还可进一步活化心血管康复医学杂志2 0 2 3 年8 月第3 2 卷第4期ChinJCardiovascRehabilMed，A u g u st2 0 2 3，V o l.3 2 No.4血管屏障破坏相关的细胞因子和趋化因子，如IL一1，肿瘤坏死因子（TNF）和趋化因子配体8（CXCL8），促进内皮高渗透性发展30 。在缺血再灌注损伤小鼠模型中研究证明，应用DNasel可有效减小心肌梗死面积和减少无复流的发生13。同时应用血管紧张素II（A n g II）受体抑制剂氯沙坦，可以通过抑制
14、VEcadherin的Src磷酸化，增加血管内皮细胞生长因子I型受体（VEGFR2）Sr c V E一cadherin复合体稳定性，减少了小鼠缺血再灌注损伤后MVL的发生3。3结论本文集中讨论了NETs促进微循环障碍诱导无复流发生的可能机制，主要集中在NETs促进微血栓栓塞和微血管渗漏两大方面。NETs及其组成成分不仅能直接参与凝血复合物的形成，还可通过促进内皮细胞发生促凝表型转变，促进冠脉微血栓栓塞。同时梗死相关血管处大量聚集的NETs还可破坏内皮细胞连接，造成内皮屏障破坏，促进微血管渗漏，心肌内出血。而现有治疗手段包括直接支架、应用rt一PA或血小板表面糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂等都
15、不能理想减少无复流的发生，因此呕需寻找新的治疗靶点，以改善STE-MI患者PCI治疗的远期预后。本文集中讨论了NETs与微循环障碍诱导的无复流疾病进展的潜在致病机理，靶向NETs为临床治疗冠脉微循环障碍提供了新的有效的治疗靶点和思考方向。参考文献：1 Oikonomou E,Mourouzis K,Vogiatzi G,et al.Coronary Mi-crocirculation and the No-reflow Phenomenon J.C u r rPharm Des,2018,24（2 5):2 9 34-2 9 42.2 Mahmoud KD,Jolly SS,James S,e
16、t al.Clinical impact of di-rect stenting and interaction with thrombus aspiration in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction undergoingpercutaneous coronary intervention:Thrombectomy TrialistsCollaboration J.Eur Heart J,2018,39(26):2472-2479.3 McCartney PJ,Eteiba H,Maznyczka AM,et al.Effect of Low-Dose Intracoronary Alteplase During Primary PercutaneousCoronary Intervention on Microvascular Obstruction in PatientsWith Acute Myocardial Infarction:A Randomized Clinical TrialJ.JAMA,