1、西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）临床医学超声引导下前锯肌阻滞对乳腺癌根治术术后疼痛的影响黄志强周文莉孙勉胜张竞杨静蔡瑜周延陈伟元梅州市人民医院广东梅州5140 0 0摘要：目的探讨乳腺癌根治术中采用超声引导下前锯肌阻滞对其术后疼痛情况的影响。方法将2 0 2 0年1月2 0 2 2 年3月我院收治的拟行择期单侧乳腺癌根治术的患者6 0 例，随机分为对照组和观察组两组，每组30例。对照组行全身麻醉，观察组行全身麻醉联合超声引导下前锯肌阻滞。比较两组患者术后不同时间点静息时疼痛评分，围术期镇痛、镇静药物使用情况，不良反应发生情况以及术后乳腺癌疼痛综合征(PMPS)发生率。结果
2、观察组术后2、6、12、2 4、48 h的静息时VAS评分均低于对照组(P0.05);观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量少于对照组(P0.05)；观察组围术期不良反应发生率低于对照组(6.6 7%vs26.67%,P0.05)；观察组术后6 个月、9个月的PMPS发生率均低于对照组（46.6 7%vs73.33%,33.33%vs60.00%,P0.05）,有可比性。1.2入选标准(1)纳人标准：我院收治并确诊为乳腺癌；择期拟行单侧乳腺癌根治术；美国麻醉医师协会（A SA)分级均为I-III级；自愿签字同意参与研究。(2)排除标准：麻醉过敏者；神经阻滞禁忌者术前存在急慢性疼痛；智力、认知水平异常或
3、伴有精神疾病。1.3方法在手术前1d访视患者并为其讲解视觉模拟评分法(VAS)6的内容及用法。根据手术需要常规禁食禁饮，术前不使用药物。进入手术室后开放健侧外周静脉通路，进行常规生命体征监测。在局部麻醉下开展健侧桡动脉穿刺，对平均动脉压进行监测。三方手术安全核查确认后进行麻醉及手术。观察组在麻醉诱导前，在超声引导下行术侧前锯肌阻滞，探头为10 12MHz线性探头：患者患侧在上侧卧，通过触摸确定骨性标记定位第5肋骨。常规消毒铺巾后，在超声引导下先后可见浅表的背阔肌和深部前锯肌，先用1mL1%利多卡因行穿刺部位皮下麻醉，再用2 2 G神经阻滞针以平面内进针的方式，从第5肋向第4肋方向进针。并将针尖
4、固定在前锯肌及背阔肌间的平面，注药前回抽，组别术后2 h观察组1.52 0.38对照组2.65 0.76t7.284P0.0012.2围术期镇静、镇痛药物使用情况表2 两组围术期镇痛、镇静药物使用情况(又s)组别例数术中丙泊酚用量(mg)观察组30对照组30tP2.3围术期不良反应发生率52注药过程中根据需要调整针尖位置。当针尖到前锯肌表面且回抽不见血液、气体后,先推注3mL试探剂量，如果超声下见药液扩散后，再次回抽不见血液、气体，则继续推注剩余的2 7 mL0.33%罗哌卡因。测定阻滞平面是否成功，痛觉或温度觉减退范围不 T2-T,为成功。起效15min后开始进行全麻诱导。对照组在超声引导下
5、在相同位置注射30 mL生理盐水。两组麻醉操作均由同一位经验丰富的麻醉师完成，手术操作均由同组外科医生完成。两组均采用0.0 4mg/kg咪达唑仑，1.5mg/kg丙泊酚，0.4g/kg舒芬太尼及0.9mg/kg顺阿曲库铵进行麻醉诱导，后插入气管导管行机械通气。术中使用2.5mg(kgh)丙泊酚，0.2 g(kgh)舒芬太尼持续泵入进行麻醉维持，可基于患者情况进行用药调整，确保患者平均动脉压、心率维持在基础值2 0%内。手术结束前两组均预防性使用2 mg托烷司琼,术毕后拔除气管导管送回病房。1.4观察指标(1)术后2、6、12、2 4、48 h分别采用VAS评分量表对两组静息时的疼痛程度进行评
6、估。该量表共10 分，0分是无疼痛,1 3分是轻度疼痛,4 6 分是中度疼痛,710分是重度疼痛。（2)统计两组围术期镇静、镇痛药物使用情况，包括瑞芬太尼、丙泊酚用量等。（3)记录两组围术期不良反应发生情况，包括低血压、恶心呕吐等。（4)术后进行12 个月的随访，记录两组PMPS发生情况。1.5统计学处理使用SPSS21.0进行分析，计量资料以又s表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示,采用c检验;P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1术后不同时间点静息时VAS评分表1两组术后不同时间点静息时VAS评分(又s,分)术后6 h1.75 0.722.87 0.905.3220.001见表2
7、。术中瑞芬太尼用量(g)600.68 34.50235.85 30.60640.83 43.70307.45 40.953.9507.6720.0010.001见表3。见表1。术后12 h术后2 4h2.14 0.652.00 0.582.65 0.762.48 0.682.7932.9420.0070.005表3两组围术期不良反应发生率组别低血压心率减慢恶心呕吐头晕观察组1(3.33)对照组4(13.33)X2P2.4术后PMPS发生率3讨论随着人们生活方式的改变，乳腺癌的发病率逐年上升，已经成为威胁女性健康的重要疾病。手术治疗术后48 h1.62 0.492.10 0.742.9620.0
8、04n(%)发生率0(0.00)1(3.33)1(3.33)2(6.67)见表4。0(0.00)1(3.33)2(6.67)8(26.67)4.3200.038西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）临床医学鼻内窥镜下行等离子刀术治疗难治性鼻出血的临床疗效王振邦民勤县人民医院耳鼻喉一头颈外科甘肃民勤7 33399摘要：目的分析鼻内窥镜下行等离子刀术治疗难治性鼻出血的临床疗效。方法选择2 0 18 年1月2 0 2 2年1月诊治的难治性鼻出血患者16 0 例。按治疗方法不同分为，对照组和观察组，每组各8 0 例。对照组采用鼻腔填塞治疗，观察组鼻内窥镜下行等离子刀术治疗。比较两组临床
9、指标、疼痛、临床疗效、并发症。结果观察组通气恢复时间（4.92 土0.41)d、鼻粘膜恢复时间（3.0 6 0.12)d及出血量（33.54土2.0 5)ml均少于对照组（P0.05）；治疗后2 h，两组VAS分高于治疗前(P0.05)；治疗后2 h,观察组VAS(2.190.46)分低于对照组(P0.05)。观察组治愈率9 7.50%对照组7 3.7 5%(P0.05），观察组并发症率低于对照组（P0.05）。结论鼻内窥镜下行等离子刀术治疗难治性鼻出血，能减少通气恢复时间、鼻粘膜恢复时间及出血量，减轻疼痛,提升治愈率。关键词：鼻内窥镜等离子刀术难治性鼻出血治愈并发症鼻出血较常见，一般采用局部
10、化学烧灼、鼻腔填塞及激光等方法治疗，但难治性鼻出血通过以上方法一般无法有效止血。难治性鼻出血的出血点一般是在鼻内深处隐蔽部位的小动脉出血，较难治疗。鼻内窥镜能引导医生观察鼻腔深处，现已广泛用于鼻腔疾病治疗中 2。鼻内窥镜下行等离子刀术是一种微创术组别术后6 个月观察组14(46.67)对照组16(53.33)c20.267P0.606是目前临床重要治疗，而且随着医疗水平和外科技术的提升，该类手术的安全性和有效不断提升,取得了较好的临床效果；但乳腺癌患者术后长需要承受不同程度的疼痛,严重的还会影响预后效果 7。PMPS是一种出现乳腺切除术后的慢性疼痛综合征,具有神经病理性疼痛性质，其疼痛持续时间
11、超过乳腺癌术后理论组织愈合时间，严重影响了患者预后质量 8。研究 9显示，严重术后疼痛持续持续时间每增加10%，术后12个月的慢性疼痛发生率会增加30%,所以如何减少乳腺癌患者术后疼痛是目前临床研究的重难点。近年，局部神经阻滞技术的应用，为减轻术后切口疼痛程度提供了新的途径，且临床效果较为理想 10。前锯肌阻滞是用于胸壁的阻滞技术，在超声引导下可以更准确在在前锯肌表面注入麻醉药，实现对肋间神经外侧皮支的阻滞。已有研究2 显示，前锯肌阻滞在乳腺癌根治术后的镇痛方面具有一定效果。本研究结果显示，观察组与对照组相比，术后2、6、12、2 4、48 h 的静息时VAS评分更低（P0.05），提示超声引
12、导下前锯肌阻滞可以降低患者术后疼痛程度。葛艳萍等 13研究显示显示，将超声引导下前锯肌平面阻滞应用于乳腺癌改良根治术中可以有效改善患者术式，经鼻内窥镜行手术治疗，可以有效处理鼻腔深处出血点，极大地提升了等离子刀术疗效。本文对医院2018年1月 2 0 2 2 年1月诊治的难治性鼻出血患者作为观察对象，使用鼻内窥镜下行等离子刀术治疗,现将研究结果报告如下。表4两组术后PMPS发生率n(%)术后3个月术后9个月14(46.67)10(33.33)22(73.33)18(60.00)4.4444.2860.0350.038后镇痛效果。同时,已有研究 14显示,乳腺癌手术患者在术中实施超声引导下前锯肌
13、阻滞可以有效减少围术期镇静镇痛药物的使用。本研究结果显示，相比对照组，观察组的术中丙泊酚、瑞芬太尼用量更少(P0.05），提示前锯肌阻滞可以减少乳腺癌根治术患者术后镇痛、镇静药物的使用。本研究结果还显示，观察组相比对照组围术期不良反应发生率更低（P0.05），提示超声引导下前锯肌阻滞可以降低术后不良反应的发生。此外，随访12 个月，结果显示，与对照组相比，观察组术后6 个月、9 个月的PMPS发生率更低（P0.05），提示前锯肌阻滞可以降低乳腺癌根治术后PMPS的发生。究其原因可能是，术后急性疼痛程度是PMPS发生独立危险因素，有效控制术后急性疼痛可以预防PMPS的发生 15。综上所述：乳腺癌根治术中采用超声引导下前锯肌阻滞，可以降低术后疼痛程度，减少围术期镇痛、镇静药物使用情况，降低不良反应发生率及术后PMPS发生率，值得临床应用。【参考文献】(略）术后12 个月9(30.00)14(46.67)1.7630.184本文责任编辑邓长安53