1、现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期超声引导下连续腹横肌平面阻滞与切口持续镇痛对正中开腹术后早期恢复质量影响的比较1043诊治分析付鸿林，张雪薇，胡静娜，蔡畅【关键词】镇痛；超声；腹横肌平面阻滞doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.08.018【中图分类号】R614.3+2【文献标志码】A【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 8-10 43-0 3开腹手术特别是上腹部开放手术，术后患者常出现数日难以忍受的中重度疼痛-2 。开腹手术中手术牵拉、电刀切割、术后放置引流管等各种刺激，会引起内脏、手术切口、腹膜及局部组织缺血水肿，各类
2、信号传导通路开放，炎症因子大量释放，刺激末梢神经而诱发剧烈疼痛日。区域阻滞技术因不良反应小，效果确切，越来越受医务人员青睐。皮下切口镇痛属于局部麻醉镇痛技术，通过预埋带有侧孔的管道向手术切口持续渗透给药产生局部麻醉镇痛效果。腹横肌平面阻滞（TAP）属于筋膜平面阻滞技术，为前侧腹壁提供有效镇痛5。本研究旨在比较超声引导下连续TAP与切口持续镇痛对正中开腹术后早期恢复质量的影响，报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集2 0 2 2 年3一12 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的择期行全身麻醉正中开腹手术患者6 0 例，纳入标准：（1)行正中开腹手术患者，包括胰十二指肠切除术、剖腹探查术及其他需开腹
3、手术的腹腔肿瘤切除术；（2)性别不限，年龄2 57 5岁；（3)体质量指数(BMI)1830 k g/m；（4)A SA 分级为II I 级。排除标准：（1)心功能II级以上者；(2)肺功能储备差,活动耐量差者；(3)肝肾功能失代偿，血流动力学不稳定者；（4）有精神类疾病不能配合者；（5)有长期服用抗凝药物史,凝血功能异常者；（6）有区域阻滞及相关药物禁忌者。本研究患者或家属签署知情同意书，研究经宁波市医疗中心李惠作者单位：3150 40 宁波，宁波市医疗中心李惠利医院通信作者：蔡畅，Email:pro_利医院伦理委员会审批通过（KY2022PJ077）。采用随机数字表法将6 0 例患者分为连
4、续腹横肌平面阻滞组（TAP组）及切口持续镇痛组（C组），每组各30 例。治疗过程中1例患者肿瘤腹腔转移（T A P组），1例患者急诊手术血流动力学不稳定（C组），均予剔除。实际纳入58 例患者，每组各2 9 例。TAP组男14例，女15例；年龄（57.16.1)岁；BMI为(25.02.0)kg/m；A SA 分级为I级14例，II级15例。C组男15例，女14例；年龄（58.36.4）岁；BMI为(25.51.6)kg/m；A SA 分级为I级15例，II级14例。两组性别、年龄、BMI及ASA分级差异均无统计学意义（均P0.05),有可比性。1.2麻醉方法术前常规禁食8 h,禁饮4h，入室
5、后开放外周静脉通路，连接心电监护仪（型号：CARE-SCAPEMonitorB560)，常规监测血压（BP）、心电图(ECG)、血氧饱和度（SpO2）、体温及脑电双频指数(BIS)。所有患者均于麻醉前局部麻醉下行动静脉穿刺置管，检测有创动脉血压。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、依托咪酯0.2 5mg/kg、舒芬太尼0.3g/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg，待患者自主呼吸消失后予面罩加压控制通气3min，之后采用可视喉镜经口快速气管插管。确认导管在气管内，固定导管连接麻醉机行机械通气，采用保护性肺通气策略，潮气量（VT)68ml/kg，呼吸频率（RR)1416 次/min，氧流量1.8L/min，吸
6、入氧浓度(FIO2)60%,维持呼气末二氧化碳分压(PerCO,)35 45mmHg(1 mmHg0.133kPa)。麻醉维持：持续吸入2%七氟烷，持续泵注瑞芬太0.12 gkg-1min-l,每隔30 50 min推注罗库溴铵2 0 mg，维持平均动脉压（MAP)和心率:1044(HR）波动幅度不超过基础值的2 0%，BIS值40 60，术中持续监测体温。手术结束前，静脉注射托烷司琼2.5mg，追加舒芬太尼152 0 g。术后7 2 h采用疼痛数字评分(NRS评分)评估患者疼痛程度,NRS评分4分时，予帕瑞昔布40 mg补救性镇痛。1.3镇痛方法TAP组在麻醉完成后手术开始前，在超声引导下行
7、双侧肋缘下TAP，参照文献：穿刺点周围15cm消毒后，铺无菌洞巾，采用便携式超声诊断仪（型号：Edge)，选用高频线阵探头，频率510MHz。用无菌镜头套包裹，将探头放在剑突下紧贴肋缘，探头往外侧移动，同时在屏幕上找到腹白线，探头继续往外侧移动，找到腹直肌与腹横肌间的神经筋膜，确定好穿刺点。左手持探头，右手持针。采用平面内技术缓慢进针，确保穿刺针在超声影像上全程显影，针尖显影不充分时，注入少量药液确定针尖位置，最后针尖到达腹直肌外侧缘与腹横肌之间的筋膜，回抽确保针尖没有误入血管，利用水分离技术，将0.3%罗哌卡因2 0 ml逐渐向外行多点注射，使其在筋膜层间扩散形成梭形腔隙，注药后通过穿刺针向
8、筋膜腔隙置入带侧孔导管，导管置入深度3cm，退出穿刺针并固定导管，对侧采用相同方法放置导管。（之后连接一次性使用便携式输注泵(产品型号：CBI+PCA）行连续TAP镇痛，双侧同时泵入0.3%罗哌卡因2 ml/h，持续镇痛7 2 h。C组使用皮下切口持续浸润镇痛，在关腹前于皮下浅筋膜层埋置带有多孔细管连接一次性使用术后局部麻醉镇痛系统（产品型号：TJPS120-2-250-5)，将0.3%罗哌卡因液体经多孔导管以2 ml/h的速度Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8持续泵入，持续镇痛7 2 h。1.4观察指标（1)术后2、6、12、2
9、 4、48 及7 2 h静息时和运动时（咳嗽)NRS评分。（2)记录两组首次排气时间、首次下床时间、术后住院时间及恶心呕吐等不良反应的发生情况。（3)术后3d采用术后恢复质量量表（QoR-40)评分评估恢复情况。1.5统计方法数据采用SPSS20.0软件分析，计量资料以均数土标准差表示，采用t检验；计数资料采用x?检验或者Fisher精确检验。P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1术后不同时点静息时和运动时（咳嗽)NRS评分比较与C组比较，TAP组术后2、6、12 及2 4h静息时和运动时（咳嗽)NRS评分显著降低(t4.47，均P0.05),TAP组术后48 及7 2 h咳嗽时NRS评
10、分显著降低(t2.47,均P0.05)，见表1。2.2术后恢复指标及不良反应情况与C组比较，TAP组首次下床时间及术后首次排气时间明显缩短，补救镇痛次数明显减少，住院时间缩短（均P0.05),见表2。2.3QoR-40评分比较术后3d，T A P组QoR-40评分为（17 3.6 4.1)分，C组为（16 6.53.7)分，TAP组明显高于C组（t=6.95,P0.05）。3讨论近年来筋膜平面阻滞技术越来越多的应用于术后镇痛领域，常见的有竖脊肌平面阻滞（ESP）、T A P、表1两组患者术后不同时点静息时和运动时(咳嗽)NRS评分比较(n=29)状态组别静息时TAP组C组咳嗽时TAP组C组注：
11、a为与C组比较,P0.05组别例数TAP组29C组29t(x）值P值分术后2 h术后6 h1.50.6a2.10.6a3.10.63.20.63.20.743.60.75.30.85.30.7表2 两组患者术后恢复情况及不良反应的比较首次下床时间（h）术后首次排气时间（h）17.43.223.72.722.27.329.19.53.252.950.050.05术后12 h2.60.6a3.30.64.20.8a5.40.6补救镇痛（次）1.80.53.40.511.430.05术后48 h1.70.51.80.43.10.4a3.70.5术后7 2 h1.70.71.50.53.00.63.4
12、0.5住院时间（d)11.01.612.91.94.100.05现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期胸腰筋膜平面阻滞及椎板平面阻滞等。虽然筋膜平面理论上是连续的大范围分布，但因注射部位不同，药物扩散的不确定性也会造成临床结果的显著差异。TAP阻滞将局部麻醉药注射至腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜层，阻滞穿行期间的T,LI 脊神经前支。TAP阻滞的常见阻滞方法有侧路法、后路法和肋缘下入路法。肋缘下路法可在患者平卧位下进行，操作简单、方便。Guo等7 研究证实肋缘下入路TAP阻滞可显著降低“奔驰切口”开腹切肝术中阿片类药物使用量，提高镇痛满意度。然而Hebbard等8 发现单次TAP镇痛作
13、用仅持续46 h。张晓琴等发现通过在局部麻醉药中加入右美托咪定可延长剖宫产术后TAP阻滞时间7 10 h。虽有大量文献报道，但单次TAP阻滞显然无法满足患者术后数天的镇痛需求。故本研究TAP组在超声引导下行双侧肋缘下TAP阻滞并留置导管，实现术后长时间的持续镇痛。2016年美国疼痛协会发布术后疼痛治疗指南，推荐切口局部浸润镇痛的镇痛方法。Xin等将切口镇痛用于开腹切肝术中，取得较满意的镇痛效果。考虑到费用问题，本研究均采用单通道镇痛，在关腹前皮下浅筋膜层埋置单根带多孔导管，连接局部麻醉镇痛系统，持续输注0.3%的罗哌卡因2 ml/h。本研究发现，部分患者术后在PACU就发生难以忍受的疼痛。有研
14、究显示不同组织层次产生不同阻滞效果，分析原因单通道切口镇痛无法实现多个层面阻滞，部分患者无法得到满意镇痛。同时本研究因导管放置位置较浅，负荷剂量局麻药可能渗到切口外，故未常规给予负荷剂量罗哌卡因，局部麻醉药到达镇痛所需血药浓度时间延长，导致部分患者术后镇痛满意度稍差。而连续TAP阻滞是在超声引导下将负荷剂量的局部麻醉药注射至腹横肌与腹内斜肌间筋膜层并放置导管持续给药，阻滞穿行于筋膜层的T，LI 脊神经前支，起到良好的镇痛作用。综上所述，相对切口持续镇痛，超声引导下连续:1045:TAP可有效降低开腹术后疼痛评分，减少镇痛需求。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1 HAROUTIUNIAN
15、S,NIKOLAJSEN L,FINNERUP N B,et al.The neuropathic component in persistent postsurgical pain:A syste-matic literature review.Pain,2013,154(1):95-102.2 SANSONE P,PACE M C,PASSAVANTIM B,et al.Epidemiologyand incidence of acute and chronic Post-Surgical painJ.Ann ItalChir,2015,86(4):285-292.3 RICHEBEP,J
16、ULIEN M,BRULOTTE V.Potential strategies forpreventing chronic postoperative pain:A practical approach:Conti-nuing professional developmentJ.Can J Anaesth,2015,62(12):1329-1341.4】王锦玉,王菊香.开腹手术后切口局部持续浸润麻疗效的随机对照研究.肝胆胰外科杂志,2 0 13,2 5(3):2 0 7-2 0 9.5 STOVING K,ROTHE C,ROSENSTOCK C V,et al.Cutaneoussensory block area,muscle-relaxing effect,and block duration ofthe transversus abdominis plane block:A randomized,blinded,andplacebo-controlled study in healthy volunteers.Reg Anesth PainMed,2015,40(4):355-