1、【评论】吻合口高度是直肠癌术后长期肠道功能的重要指标评论者：窦若虚（中山大学附属第五医院胃肠外科，广东珠海，519000；E-mail：）DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.019中图分类号:R735.3文献标志码:A文献来源 VERKUIJL S J,HOFF C,FURNE E J B,etal.Anastomotic height is a valuable indicator of long-termbowel function following surgery for rectal cancerJ.Diseas-es of the Colon
2、 and Rectum,2023,66(2):221-232.背景：直肠癌术后吻合口高度与长期肠道功能问题之间的确切关系尚未得到研究，导致治疗效果不佳。目的：本研究旨在确定吻合口高度对长期肠道功能和一般生活质量的影响。设计：这是一项多中心横断面研究。设定：荷兰北部的七家医院参与了这项研究。患者：2009年至2015年期间在参与研究的医院接受直肠癌手术的所有患者均接受经验证的便秘和大便失禁（Defecationand Fecal Continence，DeFeC）量表和生活质量量表（Short-Form 36 questionnaires，SF-36）的问卷调查。排除死亡、永久性造口、吻合口距离
3、肛缘15 cm、智力缺陷及海外患者。主要观察指标：主要结局为便秘（罗马）、大便失禁（罗马）和重度低位前切除综合征。次要结局是一般生活质量评分。结果：研究人群（n=630）的中位随访时间为58.0个月。在多因素分析中，便秘（OR=1.08，95%CI1.021.15，P=0.011）、大便失禁（OR=0.91，95%CI0.840.97，P=0.006）和重度低位前切除综合征（OR=0.93，95%CI0.870.99，P=0.027）与吻合口高度显著相关。便秘和大便失禁的概率曲线在吻合口高度7 cm处交叉，95%CI在4.59.5 cm之间重叠。生活质量评分与吻合口高度无相关性。局限性：该研究
4、存在横断面设计的局限性。结论：该研究为临床医师在直肠癌术后随访中有效筛查和治疗大便失禁和便秘提供指导。吻合口低于4.5 cm的患者应更加注意大便失禁，吻合口高于9.5 cm的患者则应更加注意便秘。【评论评论】随着直肠癌保留括约肌根治术的开展日益增多，术后生存者的肠道功能障碍【也称为低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）】逐渐受到重视1。LARS是一系列异质性症状的集合体，包括大便失禁、排空障碍及感觉异常等多方面症状2。在该研究中，荷兰学者采用DeFeC量表和SF-36对接受直肠癌手术的患者进行问卷调查，结果显示吻合口低于 4.5 cm 的患
5、者更容易出现大便失禁，吻合口高于9.5 cm的患者更容易便秘，而吻合口高度与LARS的严重程度无相关性。根据笔者术后随访经验，直肠癌生存者较少报告便秘相关问题；患者常诉排粪不尽感（排空障碍），上次排粪后不久即出现排粪感（次数增多），以致一次原本正常的排粪需要通过短时间内的多次少量排粪完成（丛集排粪）3。在目前临床常用的、经过生活质量量表（Short-Form 36 questionnaires，SF-36）验 证 的LARS量表中，便急、便频和丛集排粪的评分权重甚至超过了大便失禁，提示这些症状对生存者生活质量的影响可能比大便失禁更严重4。荷兰学者采用DeFeC量表在详尽采集直肠癌患者排粪症状的
6、基础上，把症状划分为便秘、大便失禁和便急三个模块，其中排粪不尽感和便后1 h内再次排粪（排空障碍）归为便秘模块。这可能是该研究得出高位吻合与便秘症状相关这一结论的真正原因。无论如何，目前多数研究都赞同排空障碍是LARS的重要组成部分。该研究结果也验证了临床上常见的情况，即高位直肠癌、乙状结肠癌患者术后仍可出现便频和丛集排粪等问题，但极少出现大便失禁症状。因此，笔者认为LARS应细分为大便失禁、排空障碍和便急等亚组，并针对不同亚组的患者采取不同的预防和治疗措施。参考文献1KEANE C,FEARNHEAD N S,BORDEIANOU L,et al.Interna-tional consens
7、us definition of low anterior resection syndromeJ.Colorectal disease,2020,22(3):331-341.2NGUYEN T H,CHOKSHI R V.Low anterior resection syn-dromeJ.Current gastroenterology reports,2020,22(10):48.3HE S Q,LIU Z Z,LI L L,et al.Improvement of low anteri-or resection syndrome beyond 2 years after total me
8、sorectal ex-cisionJ.Journal of surgical oncology,2022,125(3):448-456.4EMMERTSEN K J,LAURBERG S.Low anterior resectionsyndrome score:development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anteriorresection for rectal cancerJ.Annals of surgery,2012,255(5):922-928.收稿日期：2023-04-28本文引用信息:窦若虚(评论).吻合口高度是直肠癌术后长期肠道功能的重要指标J.结直肠肛门外科,2023,29(3):291.本期海外采风论坛组稿专家：李来元（甘肃省人民医院肛肠科，甘肃兰州，730000）（本期编辑：朱慧芳）结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期291