1、.193案例分析健康体检与管理里2 0 2 3 年4 月第4 卷第2 期总第12 期1例代谢综合征受检者检后随访健康干预效果的分析杨雅宁姚蓓【摘要】目的：评价1例体检检出代谢综合征的受检者经生活方式行为综合干预及周期跟踪随访后的效果。过程：通过降糖降压健康教育、开具饮食运动处方、自我监测指导和定期跟踪随访的综合干预，一段时间后，受检者血压、血脂、BMI指数、血糖数值下降。结论：运动、饮食诱导重量减轻和药物干预治疗动脉粥样硬化血脂异常、高血压和高血糖，为代谢综合征患者提供个体化的饮食运动方案并通过规范的周期随访能从整体上改善代谢综合征患者健康水平，对防治代谢综合征的发生发展具有重要的现实意义。综
2、合健康干预方案可为更大范围人群借鉴。【中图分类号】R194.3【文献标识码】A【文章编号】2 0 9 6-9 4 4 9(2 0 2 3)0 2-0 19 3-0 41检后随访健康干预对象诊断分析1.1体检指标肖某，女，55岁，体检日期：2 0 2 1年2 月2 8 日；体检异常指标如下：体质量指数28.2kg/m(肥胖)；血压增高(159/10 7 mmHg);血糖:空腹血糖5.18 mmol/L；O G T T 2 h 血糖 9.4 6mmol/L；糖化血红蛋白5.7%；血脂：总胆固醇6.02mmol/L；甘油三酯：1.9 3 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：4.0 9 m
3、 m o l/L；心电图：窦性心动过速；腹部B超：脂肪肝；超声心动图：主动脉瓣返流(少量)；尿酸：4 14 mol/L。1.2分析根据中华医学会中华医学会糖尿病分会(CDS)诊断标准(见图1)，该体检者BMI为2 8.2 kg/m，2 5.0 k g/m,0GTT 2h血糖 9.4 6mmol/L，7.8 m m o l/L，高血压159/10 7 mmHg；140/90 mmHg，血脂紊乱甘油三酯1.9 3 mmol/L，1.7mmol/L，符合代谢综合征的四项组成成分；确诊为代谢综合征。2检后随访健康干预方案制定2.1评估为全面评估该受检者情况，某三甲医院健康管理中心电话随访组于2 0 2
4、 1年3 月2 日给作者单位中国科大附一院(安徽省立医院)健康管理中心，安徽合肥2 3 0 0 0 1作者简介杨雅宁，护师，研究方向为健康管理护理通信作者姚蓓，Email：12 9 153 18 8 7 q q.c o m具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者：一、超重和(或)肥胖BBMI25.0 kg/m空腹静脉血糖6.1mmo1/L(110mg/dL)及(或)0 GTT2h静脉血糖二、高血糖7.8mmol/L(140mg/dL）及(或)已确诊为糖尿病并接受治疗者三、高血压收缩压/舒张压14 0/9 0 mmHg及（或）已确认为高血压并接受治疗者空腹血TG1.7mmo1/L(150mg/d
5、L)及(或)空腹血HDL-C0.9四、血脂紊乱mmo/L(35 mg/dL)(男)或 1.0 mmoL/L(39 mg/dL)(女)图1中华医学会糖尿病分会(CDS)代谢综合征诊断标准予受检者首次随访，了解受检者整体情况。咨询受检者有无高血压病史、既往血糖情况及用药史，得知高血压病史8 年、服用缬沙坦药物，无血糖增高史及相关家族史。根据中国成人心血管病一级预防风险评估流程表(见图2)评估该受检者心血管病发生危险：高危；检后随访人员向体检者介绍此类疾病相关知识；为进一步完善鉴别诊断及伴随疾病评估情况建议进一步完善甲状腺功能、胰岛素功能检查、性激素检查。2.2制定目标2.2.1 降糖目标根据患者的
6、自然病程、病情以及合并症对受检者提供包括饮食、体重控制以及运动等在内的糖尿病教育;预防或延缓并发症的发生风险2 ，计划通过3 6 个月的健康干预达到空腹血糖(4.4 7.0 mmo/L)、非空腹血糖(10.0mmol L)、H b A 1c(7.0%)的目标值，如非药物干预效果不佳，则积极进行药物干预。2.2.2 降压目标糖尿病与高血压均为心血管病最健康体检与管理2 0 2 3 年4 月第4 卷第2 期总第12 期194符合下列任意条件者，可直接列为心血管病高危人群（1）年龄4 0 岁的糖尿病患者(2)LDL-c4.9mmo1/L或TC7.2mmo1/L(3)CKD3/4期不符合者，评估其10
7、 年ASCVD和心血管病风险10年ASCVD发病风险危险血清胆固醇水平分层（mmo1/L）因素3.1TC4.1或（个）1.8LDL-C2.62.6LDL-C3.43.4LDL-C4.9无高血压01230有高血压12中危（5%9%）3商危（10%）10年风险为中危且年龄 55岁者评估余生风险具有以下任意2 项及以上危险因素者心血管病余生风险为高危（1）收缩压16 0 mmHg或舒张压10 0 mmHg(3)HDL-C1.0mmO1/L(2)非HDL-C5.2mmo1/L(4)体重指数2 8 kg/m(5）吸烟图2 中国成人心血管病一级预防风险评估流程图重要的危险因素。当两者并存时对心血管疾病产生
8、更大危害。实现降压达标并维持血压持续稳定，逐步、平稳、和缓降压，兼顾有效与安全是基本策略，因此，在降糖治疗的同时还应积极干预高血压。推荐通过3 6 个月的周期健康干预最终血压 13 0/8 0 mmHg作为该体检者的降压治疗目标值。2.2.3 调脂目标2 型糖尿病并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高。将TG降低至1.7 mmol/L以下，将HDL-C升高至1.0 mmol/L,LDL-C控制 2.6 mmol/Ll4。2.2.4减重目标体重在1年内减轻7%10%，争取达到正常体质量指数(BMI)和腰围。2.3制定实施方案2.3.1成立个性化健康管理团队由1名全科医生、1名营养师、1
9、名心理咨询师、1名运动医学专家、2 名回访护士组成。2.3.2制定个体化管理方案强调早期、长期、综合治疗、全面达标个体化的原则。具体包括：降糖降压、饮食指导、运动管理、自我监测和心理疏导几个方面。定期跟踪随访，根据随访结果调整方案。膳食多样化水平的提高可以降低代谢综合征的患病率，即多样化的饮食与代谢综合征呈负相关关系5。针对受检者开具饮食处方如下。确定每日所需总能量：每日所需总能量=理想体重X(20-25)kcal/kg，理想体重为：身高(cm)-105=148.5-105=43.5kg。此体检者每日所需总能量为8 7 0 10 8 7.5kcal,基于减重需求，体检者每日能量为8 7 0 k
10、cal。其中碳水化合物55%；蛋白10年心血管病发病风险质15%；脂肪3 0%。主食的选择：尽量选择全4.1TC5.2或低危（5%）低危（5%）低危（5%）低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）低危（5%）低危（5%）低危（5%）中危（5%9%）商危（10%）商危（10%）5.2TC7.2或低危（5%）中危（5%9%）中危（5%9%）低危（5%）中危（5%9%）商危（之10%）高危（之10%）心血管病高危（1)正常高值血压+3个危险因素（2）高血压1级+2个危险因素（3）高血压2 级及以上+1个危险因素其他情况分层同ASCVD麦面包、杂粮馒头米饭、煮玉米、荞麦面条等，不选择白面包、含糖糕点、
11、油炸主食和各种甜食。蔬菜的选择：以深绿叶蔬菜为主，每天50 0 克左右的蔬菜，尽量不选含淀粉多的土豆、山药、芋头等根茎类蔬菜，推荐具体种类及食物如下：吃2 0 0 克土豆，主食减少50 克。肉类选择：适量鱼虾鸡鸭，不吃鸡皮、鸭皮，牛羊肉建议1次/周。水果选择：体检者血糖较高，波动较大，暂时不建议吃水果，可选择黄瓜、番茄代替水果，放在两餐之间进行加餐。低盐低脂低优质蛋白饮食，每日牛奶2 50 mL左右，或者无糖酸奶也可。每日饮白开水18002000mL，戒含糖饮料、各种酒类、膨化食品等。烹饪方式：尽量选用植物油烹调，推荐用煮、炖、拌、卤等少油方法，不用动物油，减少饮食技巧：主食越早吃，餐后血糖越
12、高；主食越早吃，餐后血浆胰岛素水平也越高，持续时间越长。最后吃主食不仅有利于血糖水平的控制，而且有利于控制体重。养成细嚼慢咽习惯。制定运动处方如下：由于体检者体重基数大、血糖波动也较大，前期剧烈运动对下肢关节负担太重，建议低强度有氧运动加抗阻运动，如游泳、划船机等。先以散步过度到快走，每日3 0 分钟，每周3 5次。循序渐进，持之以恒，先由小运动量开始，再逐步增加运动量。宜每天累计达到8 千到1万步，每周2 3 次抗阻力肌肉锻炼，隔天进行，每次2 0 分钟。体重下降后，根据自身情况，以中等强度的有氧活动为宜，运动心率一般应达到150-年龄(次/分），不宜超过17 0-年龄(次/分)。指导受检者
13、自我行为管理：每周固定一个时间称一次体重和腰围，坚持运动打卡，家人朋友应鼓励和督促，每天记录饮食日记，学会计算日常饮食摄入量，控制进食速度、足量饮水、避免暴饮暴食、减少外出就餐。心理指导：了解自身健康状况，培养对疾病.195健康体检与管理2 0 2 3 年4 月第4 卷第2 期总第12 期的正确认知，改善不良生活行为，正确地进行自我评价，增强自信。增强对环境的适应性，学习沟通技巧，提高社交能力。家人应当给予心理支持，表达倾听和共情，及时疏导不良情绪。3结果2021年6 月2 2 日二次随访，体重下降：2.5kg，下降3%，未到达管理目标；血压控制不佳，140/95mmHg；血糖：空腹血糖5.0
14、 mmol/L,0GTT2h血糖8.2 mmol/L，糖化血红蛋白5.0%，血糖有所改善；血脂：总胆固醇4.0 2 mmol/L，甘油三酯1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.6mmol/L，血脂有所改善。给予建议：心内科就诊调整降压药物，继续维持生活方式干预和药物干预并存。2021年12 月1日三次随访：体重下降：6 kg，下降4.4%；血压控制良好13 0/8 0 mmHg；血糖：空腹血糖5.18 mmol/L,OGTT 2h血糖 8.0 mmol/L;血脂：未复查；给予建议：近期复查血脂检查，重视生活方式干预，延缓糖尿病进展和心血管疾病的发生(见图3)。4分析与讨论代
15、谢综合征是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。目前多认为他们的共同原因是肥胖，尤其是中心性肥胖所造成的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，有效防治一种代谢紊乱也有助于其他代谢紊乱的防治，主要的治疗方法仍然是生活方式的改变、运动、饮食健康干预的前后变化20015010050诱导重量减轻和药物干预治疗动脉粥样硬化血脂异常，高血压和高血糖。为代谢综合征患者提供个体化的饮食运动方案并通过规范的周期随访对防治代谢综合征的发生发展具有重要的现实意义。健康管理中心检后随访人员在制订饮食处方时应注意将能量数值转化为具体的食物种类
16、及食物数量，使患者易于理解和操作7 。在制定运动处方时首选有氧运动方式，推荐中等强度的身体活动，低强度的运动达不到减重效果，过高强度的运动可能会损伤关节，降低代谢综合征患者依从性8 。Herdy等9 指出，在进行中等强度运动时，要以达到最大心率的8 0%9 0%为目标。关于运动频率，部分证据推荐代谢综合征患者应每天至少运动3 0 min，每周至少运动5天。随访人员在指导代谢综合征患者进行运动时，可根据其个体身体状况适当调整运动时间和频率。健康体检非单一的疾病筛查，检后随访人员对于体检报告的判断需具有整体思维，即从人的整体出发，根据社会、环境、心理，以人体全身状况为根本，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验有机整合，精准识别体检者的根本问题10，忌脚痛医脚，头痛医头。目前认为胰岛素抵抗和腹部/向心性肥胖是代谢综合征发病的2 个核心要素。随访人员应针对体检指标提供个体化的饮食运动干预方案，通过周期跟踪随访动态调整，从而确保饮食、运动管理以及药物干预治疗的依从性和有效性，改善其健康结局2 。参考文献1中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于M