1、 ./.工作单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科武汉 作者简介 李敏女本科护师收稿日期 个案护理 例食管、胃双原发癌患者化疗联合免疫治疗所致 级周围神经病变的护理李敏 胡娟 摘 要 总结 例食管、胃双原发癌患者应用白蛋白紫杉醇化疗联合免疫治疗所致 级周围神经病变的护理经验 综合评估患者依托多学科合作实施照护方案:控制疼痛缓解感觉神经异常症状个体化营养管理改善营养状况风险防范规避意外事件叙事护理干预调节心理状态回授法健康教育提高患者出院准备度 经过 的治疗和护理患者症状好转顺利出院 随访 周恢复良好 关键词 多原发肿瘤周围神经病变紫杉醇化疗护理 多原发癌是指患者体内同时或先后发生两种或
2、两种以上的原发性恶性肿瘤又称为重复癌 我国发生率为.以消化系统最多见由于早诊率低一经诊断易出现淋巴结和远处转移失去手术机会所以化疗是我国晚期转移性食管癌和胃癌患者的主要治疗方案 紫杉醇作为抗肿瘤的基石药物多与铂类、氟尿嘧啶类药物联合应用然而其所致的周围神经病变()常见主要表现为手足麻木、刺痛、肌无力、对冷热刺激的敏感性增加等一系列神经紊乱症状和体征可引发跌倒、生活自理困难及体位性低血压、心血管功能失调、勃起功能障碍或消化道功能紊乱等 据临床试验报道紫杉醇所致相关重度(级和 级)周围神经病变的发生率为 即使药物停止后患者的症状仍可能继续恶化严重影响癌症患者的生活质量 然而目前临床上对于重度周围神
3、经病变的治疗和护理尚缺乏有效的应对手段 年 月 日本科收治 例紫杉醇化疗联合免疫治疗所致 级周围神经病变的食管、胃双原发晚期肿瘤患者经过多学科会诊管理综合评估治疗和精心的护理干预患者症状缓解为 级出院回家现报告如下 临床资料.一般资料患者男 岁国家公务人员 年前无明显诱因下出现剑突后及上腹疼痛完善相关检查后诊断为“食管鳞状细胞癌期、胃腺癌期”分别于 年 月 日 月 日行第 周期 方案(白蛋白紫杉醇奈达铂)联合欧狄沃治疗无明显化疗反应后出院 月 日和 月继续行第 周期化疗方案同前诉有手足麻木和刺痛感不影响生活给予营养神经中药外用涂抹擦洗症状有所缓解 月 日行第 周期 方案化疗出院后 周因四肢麻木
4、伴有针刺感、踩棉花感疼痛无法入眠持续不缓解活动受限不能自行下床于 日就诊于本科 复查评估肿瘤()周围神经病变评分 级肌力级 神经电生理评估:神经传导研究()肌电图报告提示多发性感觉运动神经损害电生理表现 患者连续夜间出现爆发痛 内疼痛评分波动在 分面容愁苦反复诉说痛苦 经综合评估第 周期化疗终止执行.治疗与转归 入院当日即邀请多学科会诊给予护胃、营养神经等对症支持治疗 睡前给予口服止痛药物、抗焦虑药物辅助睡眠 患者凌晨出现腿部爆发痛给予阿片类药物解救并采用认知行为疗法、音乐疗法等多模式镇痛 入院第 患者持续诉手脚麻木症状明显遵从神经内科会诊意见给予度洛西汀 起始 内加量到 口服并将弥可保由肌肉
5、注射改为避光静滴 入院第 起由康复治疗师每日于床边行微针针刺治疗半小时并行运动康复指导 同时外用涂抹中药膏剂及每晚温水泡脚及按摩四肢缓解肢体症状 患者 为.身形消瘦积极加强营养管理和心理干预 入院第 患者四肢麻木减轻疼痛可以控制不影响睡眠可自行下床活动 入院后第 复评患者肌力由级恢复到级为其制定出院计划及健康指导遵医嘱回家休养 护理要点分析通过多学科的综合评估该患者的护理要点如下:药物毒性的累积使得患者慢性疼痛与爆发痛并存通过数字分级法()对患者进行常规、量.化、动态的评估患者白天疼痛评分持续波动在 分夜间爆发痛时评分达到 分严重影响患者睡眠 根据美国国家癌症研究所常见不良反应术语评定标准()
6、同时结合该患者的神经电生理参数评分神经科医生将患者的 确定为 级 患者已伴有中到重度的手足麻木、无力、刺痛、踩棉花样感觉影响其日常生活单一应用营养神经类药物已无法减轻症状患者白蛋白./前白蛋白./血红蛋白./每日进食量少并伴有肝功能不良患者自评主观全面评定量表()评分为 分为重度营养不良营养状况急需改善 康复师辅助患者行功能锻炼时患者肢体只能在床上平移独立难以抬离床面及抵抗阻力肌力退化为级压疮风险评分为 分 跌倒风险评分 分为风险防范的高危人群 患者入院时精神紧张面容焦虑容易动怒心情温度计评分 分为中度情绪困扰丧失治疗信心 护理对策.周围神经病变的症状管理.疼痛的护理 患者入住本科后第 、第
7、和第 凌晨:均出现双下肢爆发性疼痛为麻木痛痉挛样疼痛 该神经病理性疼痛若长期存在会构成一个重要的应激源对患者的生理和心理产生不利影响 护士在疼痛评估时注意倾听患者主诉遵医嘱使用阿片类药物解救的同时耐心指导患者行腹式呼吸、松弛精神法用耳机播放轻柔的音乐嘱其闭上双眼通过语言引导其调整呼吸频率并感知身体的不同部位从双脚脚趾双脚双腿胸腹部头顶让患者逐步放松使患者身体和心理建立有效连接患者的疼痛得到了部分缓解后结合 成人癌痛指南将辅助治疗癌症相关神经病理性疼痛的抗抑郁药和抗惊厥药联合用于该患者制定了以度洛西汀、加巴喷丁、普瑞巴林口服及水溶性维生素、维生素、弥可保等神经营养类药物静滴的综合治疗方案以修复损
8、伤的神经纤维改善神经痛 综合治疗 后动态评估患者无爆发痛发生.感觉神经异常的护理化疗所致周围神经病变以感觉神经损伤的症状最为常见 该患者主要表现为手足麻木、针刺感及踩棉花样感觉 研究表明非药物治疗对于 感觉运动神经的损伤有显著的治疗作用依托多学科团队对该患者采取针灸治疗:患者入院本科第 特邀康复科医生根据患者症状辨证施针分别于患者双侧外关穴、合谷穴、手上八邪(液门、肝点、颈顶点)腿部阴陵泉、三阴交、阳陵泉、足三里、上巨虚脚部太冲、厉兑、内庭刺入行电针治疗并根据患者症状主诉适当调整按摩疗法:护士提醒患者家属每日为患者泡脚改善患者局部血液循环水温一般不超过 泡脚后用柔软毛巾擦干皮肤以患者舒适的力度
9、对足部及患肢进行按摩嘱其穿柔软合适的鞋袜运动疗法:康复师根据患者肌力循序渐进地进行运动锻炼先于床上行下肢闭合运动两足脚趾抬高和脚跟抬高关节的主动被动训练随后行足部内外翻动作再由家属搀扶下地行走逐步增加步数抗阻力训练增强腿部肌肉力量 后患者麻木、踩棉花样感减轻诉足部冷感改善.个体化营养管理研究表明消化道肿瘤特别是上消化道患者的营养不良发生率比例最高该患者为食管胃双原发癌由于疾病的消耗加之化疗的毒副反应营养风险大大提高 如不加以改善不仅会增加并发症还会延长住院时间、增加患者的医疗费用 肿瘤营养治疗通则指出:营养疗法应贯穿于肿瘤治疗的全过程 患者入院当天护士即采用营养风险筛查()及患者自评主观评定量
10、表()进行营养筛查与评估 为 分 评分 分为重度营养不良请营养科会诊后由科室营养小组团队成员实施个体化的营养管理方案 根据恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识设定目标总能量为 /()蛋白质供给量./()通过病区摆放的食物模型指导患者及家属掌握食物交换分能对同类食物进行简单换算如 瘦肉 豆腐干 个鸡蛋(提供蛋白质、脂肪 、热能 )遇到困难时将患者进食的容器及食物拍照告知责任护士进行计算并记录在营养管理手册中 摄入量不足时积极了解原因调整膳食方案必要时给予口服肠内营养粉剂能全素补充每次取 勺冲于 温开水中从每日 杯开始逐渐增量以患者耐受情况酌情调整观察有无呕吐腹泻等症状辅以肠外营养卡文注射液 丙氨酰谷氨
11、酰胺 输注以满足目标喂养量 由于研究表明/抑制剂联合化疗会增加周围神经病变的发病风险经讨论患者住院第 起遵医嘱给予甲强龙静滴治疗之后患者胃部出现不适症状每餐进食量有限达喜治疗无明显缓解遂改用多喜嚼服并鼓励患者少食多餐当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)进食温热细软食物并根据饮食习惯和偏好调整 食欲缺乏时建议服用梨汁、银耳汤滋阴生津的食物增加山楂肉丁、山药、萝卜、陈皮等开胃健脾每周复测患者体重计算 出院时患者无体重下降 白蛋白上升至 /前白蛋白 /血红蛋白/复评分为 分.风险防范规避意外事件.皮肤护理 患者入院后由于行动受限长期卧床周围神经病变的发生让患者皮肤对温度的敏感性减弱加之营养不良患者
12、 评分为 分为压疮高风险人群 为避免不良事件发生护士指导其日常洗漱用水调试温度控制在 后再给患者使用特别是在使用温水泡脚时注意避免烫伤 该患者的周围神经病变损伤症状以远端受累为主呈对称性主要表现为指/趾端末梢麻木及刺痛每次温水浸泡后局部予涂擦扶他林乳胶剂以缓解疼痛日常按摩时嘱家属可将医院自制的维生素 乳膏涂于掌心复温后均匀涂抹于患者四肢皮肤以锁住水分防止皮肤干燥 督促患者床上翻身与运动根据康复师的教授方法做好四肢功能锻炼预防压疮 出院时患者皮肤完好无破损无压力性损伤发生.安全管理 临床上紫杉类药物相关周围神经病变主要表现为感觉、运动和自主神经功能缺陷除了麻木、刺痛、感觉减弱或异常外还可表现出运
13、动无力、步态不稳、痉挛、震颤和深腱反射减弱的研究显示 增加了患者跌倒和受伤的风险 为防止意外事件发生针对该患者的健康教育重点为五防:防跌倒、防磕碰、防烫伤、防冻伤、防锐器伤 主要内容包括:鞋和衣裤选择合适防止过大过长、脱落引起绊倒 如需下床进行康复锻炼动作宜慢必要时使用辅助用具全程有人陪同晚间睡眠时拉起两侧床档夜间大小便尽量使用屏风、拉住隔帘床边进行 预防烫伤 尽量避免患者在无人陪护情况下接触开水、热锅、明火等在家属协助下使用热水无人协助时先倒凉水再兑热水泡脚时先试水温等 预防冻伤 住院期间正值冬季注意保暖洗漱时尽量用温水外出检查是否戴围巾、手套穿厚袜子避免接触冷冻物品减少接触铁质护具、铁质床
14、栏等金属物品 防锐器伤 征求患者及家属同意后回收剪刀、水果刀等锐器改用刨子必要时让家属帮助使用 该患者 跌倒评分 分为高风险人群住院期间未发生安全不良事故.心理护理 患者患病前是单位和家里的主力患病后被迫提前退离了工作岗位目前由于重度 的发生对于细小物体的感觉发生障碍如扣衣服、拿筷子、走路等存在困难生活不能自理角色的转换让患者内心充满了无力和挫败感 护士将叙事护理的理念与技术运用于与患者的日常沟通中通过耐心倾听得知患者儿子正在创业阶段由于妻子在医院照顾自己不能帮忙照看孙女患者认为自己成了家庭的负担 通过外化患者用“烦恼、着急”形容困顿于心的状态由于患者经常望着窗外发呆护士指导患者有个办法可以一
15、试:把“烦恼、着急”“扔到你床边的窗外静下心来一起想一想以往碰到过哪些困难又是如何克服的数一数自己目前每天完成了多少康复任务”并协助患者把压在胸口紧握的双手呈抛球状将“烦恼、着急”扔向窗外让患者从过往经历和例外事件中构建出积极向上的故事找回自我认同并邀请同室病友一同见证每日微小的进步 患者紧闭的眉头逐渐舒展开始主动按摩肢体配合妻子帮他温水泡脚并能帮助护士劝导同病室的病友“化疗时你如果不听护士的话乖乖戴冰手套会和我一样变成铁拐李噢”出院时患者心情温度计复评 分心理适应度良好.出院准备及随访安排出院准备度是对患者离开医疗机构后是否具备康复和复健能力的评价是对患者出院后过渡期安全的一种预测也是患者对
16、是否准备好出院的一种自我感知 该患者在住院期间症状得到一定缓解因此对医院及医护人员有一种安全信赖感但在即将出院时考虑到回家后可能会再次面对的生理和心理痛苦又表现出担忧和害怕 为了提高患者和家属的自我管理能力保障出院准备度的效果护士在出院前两天采取回授法步骤即解释、评估、澄清、理解将住院期间治疗及护理的要点再次说明改变以往单向灌输为主的健康教育方式注重考虑和兼顾患者的实际需求和接受能力宣教后对宣教的内容进行适当的考查让病人用自己的语言表达 例如“出院后每日按摩几次每次功能锻炼的时间多久为宜”“为了保证病人安全哪些事情是需要格外注意的”“回家后可以多吃富含维生素 的食物具体举例有哪些”等病人回应后再次进行评估看是否真正了解这个知识点达到所学即所教的最终效果 并嘱咐患者出院后及时接听科室的随访电话有疑问或需要帮助时通过拨打办公电话和微信平台进行咨询 责任护士于患者出院前 对其进行出院准备度测量该患者出院准备度较好顺利出院 小结 的症状控制是医护患三方共同面对的难.点问题本文通过综合评估后查阅相关指南和共识对患者实施了整体化的症状管理在科室营养小组团队的支持下通过个体化营养方案的实施改善了患者