1、心衰的标准化治疗 老年科-黄艳红 定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注缺乏，同时出现肺循环和或体循环淤血的表现 分类：按发生过程分急性和慢性 按病症和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 急性心功能不全 定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注缺乏，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；心源性休克；慢性心衰的急性失代偿 病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原
2、有心脏病根底上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 慢性心力衰竭CHF 是一种临床综合症，各种心脏病的共同归宿 CHF是老年人最主要的心血管住院原因 尽管药物治疗取得显著进展，25%的心衰患者在诊断后2.5 年内死亡，其中50%为猝死 存活率非常低400pg/L 不支持心衰 BNP100pg/L 预后判断 BNP上严重心血管事件和死亡上升 BNP下降 预后改善 BNP与心衰 对于心衰的诊断价值已经写入了心衰的指南 外源性脑钠肽，比方心活素，萘西利肽等在临床中的应用更加广泛 心力衰竭治疗目标心力衰竭治疗目标 改善病症，提高生活质量 防止和延缓心室重塑的开展 降低心衰的住院率和死亡率 心衰的治疗
3、 病因与诱因 病因治疗 高血压的控制 甲状腺功能纠正 冠心病缺血改善 瓣膜的置换或成形 诱因治疗 感染 心律失常.高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮安定 利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰或毒K 氨茶碱、皮质激素 机械通气：气管插管 血液滤过CVVH 急性期的治疗 强心剂 洋地黄类 非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，主要副反响出现严重心律失常 制剂制剂 适应证适应证 给药给药途径途径 作用开作用开始时间始时
4、间 峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期 用用 法法 排泄排泄 DigoxinDigoxin 慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 肾 西地兰西地兰 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用本卷须知：个体化原那么 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用 毒性反响 消
5、化系统病症：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规那么变规那么 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反响的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地黄类药物毒性反响及处理 洋地黄在心衰治疗中的应用要点 地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况,应与利尿剂,ACEI或受体阻滞剂联合应用 地高辛也可用于伴有快心室率的房颤患者 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用,不主张早期应用,不推荐应用于NYHA心功能级患者 地高辛常用剂量0.25mg/d,70岁以上及肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日一次 使用前注意心率不低于60次/min 正性肌力
6、药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺 药药物物 作用靶点作用靶点 作用机制作用机制 剂量剂量 适应证适应证 多多巴巴胺胺 多巴胺受体 增加肾血流量、利尿 5 g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1受体 2受体 增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 2-20 g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时 米力农 米力农为磷酸二酯酶抑制剂,兼有正性肌力和血管扩张作用.正性肌力作用主要是通过抑制磷酸二酯酶,使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高,细胞内钙增加,从而增强心肌收缩力,血管扩张作用主要是直接作用于小动
7、脉或小静脉降低心脏前后负荷,改善左室功能.适用于对洋地黄.利尿剂.血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的顽固性心衰.米力农 不良反响:低血压,心动过速 注意控制滴速:每分钟0.25-1.0ug/kg,最好是输液泵控制滴速.利尿剂临床应用利尿剂临床应用 特点特点:改善病症最快改善病症最快 效果效果:减轻淤血，水肿和心脏前负荷减轻淤血，水肿和心脏前负荷 起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每起始和维持：小剂量开始，如呋噻米每日日20mg，氢氯噻嗪每日，氢氯噻嗪每日25mg,逐渐增量直至尿量增加，一旦病情控逐渐增量直至尿量增加，一旦病情控制制(如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳如肺部啰音消失，水肿消
8、退，体重稳定定)，以最小有效剂量长期维持，以最小有效剂量长期维持.维持期间，据液体潴留情况随时调整剂维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量量.利尿剂应用要点利尿剂应用要点 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂的每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂的效果和调整利尿剂剂量的指标效果和调整利尿剂剂量的指标 严密观察不良反响：电解质丧失严密观察不良反响：电解质丧失低钾、低钾、低镁、低钠血症低镁、低钠血症 低血压和氮质血症低血压和氮质血症 利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和受体阻滞剂联合应用，受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗不能作为单一治疗 醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预
9、后 使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 根底血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日 扩管剂 机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型：扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：血容量缺乏，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 新活素 新活素为冻干重组人脑利钠肽,是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然阻滞剂,它可以拮抗心肌
10、细胞内的内皮素,去甲肾上腺素和醛固酮的过渡激活产生的心脏毒性.有扩血管,利尿,降低心脏前后负荷的作用,能迅速减轻心衰患者的呼吸困难和全身病症.新活素 使用本卷须知:单独一静脉通道输入.输液泵严格控制滴速:以0.0075ug/kg/min 的速度连续泵入维持24-48小时.注意监测血压.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)特点:降低心衰患者死亡率，是治疗心衰降低心衰患者死亡率，是治疗心衰的首选药物。越严重的心衰患者受益越大。的首选药物。越严重的心衰患者受益越大。显著降低因心衰住院率和再梗死率。显著降低因心衰住院率和再梗死率。作用机理作用机理:同时抑制同时抑制RAS
11、RAS和和SAS;SAS;扩张小动扩张小动脉和小静脉脉和小静脉;逆转心室肥厚逆转心室肥厚.慢性心衰治疗药物ACEI 本卷须知：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A多种危险因素BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF 肌酐225 mol/L、妊娠、高钾5.5mmol/L、双侧肾动脉狭窄 ACEI对心脏的保护作用 恢复心脏氧供平衡 降低交感神经张力 降低心脏前后负荷 减轻心肌重构 减少再灌注损伤 减少心律失常 ACEI对血管保护
12、作用 减少血管阻力,改善动脉顺应性 改善/恢复血管内皮功能,抑制氧自由基产生 抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移 抗动脉粥样硬化 抑制斑块破裂 ACEI类常用药物 卡托普利(开搏通)依那普利(悦宁定)培哚普利(雅施达)贝那普利(洛丁新)福辛普利(蒙诺)雷米普利(瑞泰)ACEI应用方法应用方法 采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量采用目标剂量或患者能耐受的最大剂量.极小剂量开始，每周剂量加倍，最大耐受量可长极小剂量开始，每周剂量加倍，最大耐受量可长期维持期维持.监测血压、血钾和肾功能监测血压、血钾和肾功能,如果肌酐增高如果肌酐增高30%，不需处，不需处理理,肌酐增高肌酐增高30%50%，为异常反响，为异
13、常反响，ACEI应减量或停应减量或停用用.应用应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮不必同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾血钾5.5mmol/L停用停用ACEI。ARB 机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI 本卷须知：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN 受体阻滞剂的临床应用 适应症 所有NYHA心功能.级患者病情稳定,LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或
14、不能耐受 NYHA心功能级者,如病情稳定无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用 应告知患者:病症改善通常在治疗23个月后出现 即使病症未改善,仍能减少疾病进展的危险 受体阻滞剂的临床应用 应用要点应用要点 起始治疗前患者已无明显液体留，体起始治疗前患者已无明显液体留，体重恒定，利尿剂已维持在最适宜剂量重恒定，利尿剂已维持在最适宜剂量 极少剂量开始，逐渐递增，直至达目极少剂量开始，逐渐递增，直至达目标剂量标剂量 每每 2-4周剂量倍增一次周剂量倍增一次 达最大耐受量或目标剂量后长期维持达最大耐受量或目标剂量后长期维持 清晨静息心率不宜低于清晨静息心率不宜低于55次次/min 心脉隆注射
15、液 心脉隆注射液是一种从蟑螂体内提取制成的一种中药制剂,其有效成分为复合氨基酸.复合核苷.心血管活性肽.作用机制:能影响生物调控过程,调节神经内分泌异常,通过抑制与心肌重构有关的刺激,介导因素,从而改善心肌的生物学功能,阻断恶性循环,改善心衰患者的长期预后并降低死亡率.适用于慢性心衰引起的心悸,气短，浮肿，面色晦暗，口唇发绀等.其他药物其他药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：心衰患者并发高血压或心绞痛：心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使可选择氨氯地平和非洛地平，其余情况不建议使用。用。非洋地黄正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张非洋地黄正性肌力药物：对慢性心衰患者不主张长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手长期间歇应用，心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用35天天 应用方法应用方法:多巴酚丁胺剂量为多巴酚丁胺剂量为100250g/min多多巴胺剂量为巴胺剂量为250500g/min;米力农负荷量为米力农负荷量为2.53mg，继以，继以20 40g/min，均静脉给予。，均静脉给予。结语 药物治疗为主 强调药物的神经内分泌效益 新的治疗目标：抗重塑作用 谢谢