1、 抗菌药物抗菌药物 合理应用与技巧合理应用与技巧 荆州市第二人民医院荆州市第二人民医院药剂科药剂科 雷凌雷凌 概述概述 抗菌药物合理应用的根本原那抗菌药物合理应用的根本原那么么 抗菌药物应用技巧抗菌药物应用技巧 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用与技巧与技巧 第一节第一节 概述概述 动物动物 植物植物 微生物：微生物：地球生物链地球生物链 我们周围，体内都有无数小生命我们周围，体内都有无数小生命细菌、病毒等微生物细菌、病毒等微生物与我们共存与我们共存 细菌无处不在，但凡接触到空气的物品，与外界相通的细菌无处不在，但凡接触到空气的物品，与外界相通的人体腔道都含细菌人体腔道都含细菌 在正常情况下，可
2、在正常人的皮肤上检测到金黄色葡萄在正常情况下，可在正常人的皮肤上检测到金黄色葡萄球菌，在肠道中可查出大肠杆菌，在口唇周围的细胞里球菌，在肠道中可查出大肠杆菌，在口唇周围的细胞里可别离到单纯疱疹病毒，此时这些常在的微生物群对宿可别离到单纯疱疹病毒，此时这些常在的微生物群对宿主主(人人)并不表现有致病作用，当宿主的免疫力一旦降低并不表现有致病作用，当宿主的免疫力一旦降低，健康状况欠佳时，金葡茵就可引起皮肤疖肿或炎症，健康状况欠佳时，金葡茵就可引起皮肤疖肿或炎症，大肠杆菌能导致腹泻或肠炎，单纯疱疹病毒也可发生疱大肠杆菌能导致腹泻或肠炎，单纯疱疹病毒也可发生疱疹等生态失调现象，所以正常微生物群是由微生
3、物、宿疹等生态失调现象，所以正常微生物群是由微生物、宿主和环境三者之间保持着生态平衡所组成的统一体的微主和环境三者之间保持着生态平衡所组成的统一体的微生态系统。生态系统。人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有500500多种多种细菌，数量是细菌，数量是10101414，重量达，重量达2 2-4 4磅，数目比人的细磅，数目比人的细胞还多。其中胞还多。其中99%99%的细菌寄生在肠道，如大肠杆的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌菌2020分钟就繁殖一代。分钟就繁殖一代。细菌是天然存在的微生态的一局部细菌是天然存在的微生态的一局部 皮肤皮肤 肠道肠道 上呼吸道上呼吸道 尿道尿道 生殖道
4、生殖道 治疗剂量的治疗剂量的 一切抗生素一切抗生素 显著抑制显著抑制 正常正常 菌群菌群 细菌细菌 G G+菌菌 球菌：球菌：杆菌杆菌：G G-菌菌 球菌球菌：杆菌杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌产气荚膜杆菌、炭疽杆菌 葡萄球菌葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌链球菌、肺炎球菌 大肠杆菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌流感杆菌、铜绿假单胞菌 脑膜炎球菌、淋球菌脑膜炎球菌、淋球菌 大肠杆菌大肠杆菌 铜绿假单胞菌绿脓杆菌 淋病球菌淋病球菌 葡萄球菌葡萄球菌 细菌
5、的结构 根本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质根本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质 特殊结构：特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞 19281928年弗莱明创造青霉素，年弗莱明创造青霉素，19411941年上市，年上市，标志着人类进入抗生素时代标志着人类进入抗生素时代 抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制 抑制细菌核酸形成抑制细菌核酸形成 氟喹喏酮类（抑制氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）旋转酶）利福霉素类（抑制利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体作用核糖体30S亚基亚基 抑制蛋白质合成抑制蛋
6、白质合成 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 作用核糖体作用核糖体50s亚基亚基 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 大环内酯类大环内酯类 氯霉素类氯霉素类 林可霉素类林可霉素类 干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 -内酰胺类内酰胺类 磷霉素磷霉素 万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽 环丝氨酸环丝氨酸 损伤细菌细胞膜损伤细菌细胞膜 两性霉素两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素 唑类抗真菌药唑类抗真菌药 多粘菌素多粘菌素B和和E 烯丙胺类烯丙胺类 其它其它 磺胺类和对氨基水杨酸磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）（抑制结核环脂酸合成）常用术语常
7、用术语 抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围称抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围称抗菌谱。抗菌谱。抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。力。最低抑菌浓度最低抑菌浓度MICMIC:是指引起细菌肉眼观察是指引起细菌肉眼观察 最低杀菌浓度最低杀菌浓度MBCMBC ：是能使活细菌数量减：是能使活细菌数量减少到起始数量的少到起始数量的0.1%0.1%的药物最低浓度的药物最低浓度 “抗生素后效应“抗生素后效应Post Antibiotic Effect,PAE：是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药
8、的情况下，数量增加十倍(1log10单 位单 位)所需的时间所需的时间(与对照组的差与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistent effects)对 于对 于 G球菌，所有抗生素都有球菌，所有抗生素都有PAE；对于对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE短短PAE或无或无PAE见于见于-内酰胺类对内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对
9、绿脓假单胞菌的菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的 PAE 常用术语常用术语 第二节第二节 抗菌药合理应用的根本原那抗菌药合理应用的根本原那么么 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订菌种类及抗菌
10、药物特点制订 抗菌药合理应用的根本原那抗菌药合理应用的根本原那么么 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 次要指征：由局部真菌、结核杆菌、次要指征：由局部真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等所致的感染体及局部原虫等所致的感染 以下情况不是应用指症：缺乏细菌及上述以下情况不是应用指症：缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：主要指征：细菌性感染细菌性感染 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及
11、药物敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 有条件的医院，抗菌药物品种的选用原那么上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 1 1、呼吸道感染的经验性用药呼吸道感染的经验性用药 通常上呼吸道感染的病原体通常上呼吸道感染的病原体多数为病毒多数为病毒，下呼吸道感染下呼吸道感染声门以下的气道感染声门以下的气道感染那么那么以细菌感染多见以细菌感染多见。上呼吸道感染中
12、百日咳病原上呼吸道感染中百日咳病原体是百日咳杆菌体是百日咳杆菌，首选药物为首选药物为阿奇霉素阿奇霉素，罗红霉素罗红霉素，克拉霉克拉霉素等素等。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物 1 1、呼吸道感染的经验性用药呼吸道感染的经验性用药 社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAPCAP，指在医院指在医院外发生的感染性肺实质炎症外发生的感染性肺实质炎症 耐耐甲氧西林金葡菌甲氧西林金葡菌MRSAMRSA耐甲氧西耐甲氧西林表皮葡萄球菌林表皮葡萄球菌MRSEMRSE万古霉素万古霉素为首选为首选 医院获得性肺炎医院获
13、得性肺炎HAPHAP铜绿假铜绿假单胞菌为常见病原体单胞菌为常见病原体，头孢他啶头孢他啶，头孢吡肟头孢吡肟，头孢哌酮舒巴坦均有头孢哌酮舒巴坦均有疗效疗效对鲍曼不动杆菌可选择第四对鲍曼不动杆菌可选择第四代头孢菌素类代头孢菌素类肺炎衣原体肺炎衣原体，肺炎肺炎支原体感染用药一致支原体感染用药一致，首选红霉素首选红霉素目前多用阿奇霉素目前多用阿奇霉素 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 2.2.胃肠道感染的经验性用药胃肠道感染的经验性用药 胃肠道感染中感染性腹泻的病原胃肠道感染中感染性腹泻的病原微生物包
14、括细菌，病毒和原虫，病微生物包括细菌，病毒和原虫，病毒是最常见的病原体补充体液，毒是最常见的病原体补充体液，电解质是治疗腹泻最重要的方电解质是治疗腹泻最重要的方法口服补液盐根本成分应该包括法口服补液盐根本成分应该包括葡萄糖，钠，钾，氯离子和水对葡萄糖，钠，钾，氯离子和水对于因抗生素相关性腹泻的病原菌难于因抗生素相关性腹泻的病原菌难辨梭状芽胞杆菌所致的结肠炎可使辨梭状芽胞杆菌所致的结肠炎可使用甲硝唑治疗，万古霉素或去甲万用甲硝唑治疗，万古霉素或去甲万古霉素为第二选择对于志贺菌引古霉素为第二选择对于志贺菌引起的腹泻，口服氨苄西林即可，疗起的腹泻，口服氨苄西林即可，疗程程7 71010天急性阿米巴肠
15、病引起天急性阿米巴肠病引起的腹泻甲硝唑为首选的腹泻甲硝唑为首选 3 3.泌尿道感染的经验性用药泌尿道感染的经验性用药 泌尿生殖系统感染中真菌性外阴炎最常见病原泌尿生殖系统感染中真菌性外阴炎最常见病原菌是白假丝酵母菌菌是白假丝酵母菌，首选制霉菌素栓或达克宁首选制霉菌素栓或达克宁栓栓正常阴道内有各种厌氧菌和需氧菌正常阴道内有各种厌氧菌和需氧菌，其中其中能产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势能产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势当乳酸杆当乳酸杆菌被其它杆菌取代时菌被其它杆菌取代时，菌群失调即引发细菌性菌群失调即引发细菌性阴道炎阴道炎，甲硝唑为首选甲硝唑为首选 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细二、尽早查明感染病
16、原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 4.4.抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产芽孢的细难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产芽孢的细菌。是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻菌。是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻AAD)AAD)的病的病因难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌丛，该菌感因难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌丛，该菌感染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的，可通过胃部染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的，可通过胃部到达结肠并在结肠定植。当患者使用抗生素治疗时，难到达结肠并在结肠定植。当患者使用抗生素治疗时，难辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠道正常菌丛被破坏。辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠道正常菌丛被破坏。甲硝唑，夫西地酸，益生菌对其都有治疗疗效。甲硝唑，夫西地酸，益生菌对其都有治疗疗效。三、按照药物的抗菌作用特点及其三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选