1、1 中南大学湘雅医院神经内科杨晓苏中南大学湘雅医院神经内科杨晓苏 中枢神经系统感染 central nervous system infection 问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？CNSCNS感染的常见病症及体征感染的常见病症及体征 发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐痫性发作抽搐痫性发作 脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 脑膜脑炎脑膜脑炎 脊髓炎脊髓炎 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 其他其他 问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其
2、它 概概 念念 累及累及CNSCNS脑、脊髓的感染性疾病脑、脊髓的感染性疾病 按病原体分：细菌性化脓性、病毒性、按病原体分：细菌性化脓性、病毒性、结核性、真菌性等结核性、真菌性等 按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等 按病程分：急性按病程分：急性444周周 病病 原原 体体 细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨
3、奇病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇 病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉脉 络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬犬 病毒病毒 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体 立克次体：普氏立克次体流行性斑疹伤寒立克次体：普氏立克次体流行性斑疹伤寒 寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫
4、、粪类圆线虫粪类圆线虫 真菌：新型隐球菌、毛霉菌真菌：新型隐球菌、毛霉菌 临临 床床 表表 现现 头痛，呕吐，发热头痛，呕吐，发热 脑膜炎：脑膜炎：脑膜病变为主脑膜病变为主，脑膜刺激征明显，脑膜刺激征明显 脑炎：脑炎：脑实质病变为主脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位，意识障碍、抽搐、病理反射及定位 体征多见体征多见 脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主 重要检查重要检查腰穿腰穿 禁忌：禁忌：已有脑疝征象瞳孔不等大，血压升已有脑疝征象瞳孔不等大，血压升高等高等 凝血功能异常凝血功能异常 心肺功能衰竭心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形穿刺部位感染灶、或
5、脊柱畸形 常见常见CNSCNS感染的脑脊液改变感染的脑脊液改变 压力压力 白细胞数白细胞数 蛋白蛋白 糖糖 氯化氯化物物 病原学病原学/血清学血清学 外观外观 细菌性细菌性 脑膜炎脑膜炎 增高增高 500500 2000200010109 9/L/L 多核细胞多核细胞 8080%明显明显 增高增高 明显明显 降低降低 降低降低 涂片涂片、培养培养可发现病原可发现病原菌菌 混浊混浊 病毒性病毒性 脑膜炎脑膜炎 增高增高 5050 50050010106 6/L/L，早早期多核细胞稍多期多核细胞稍多，以后单核细胞为主以后单核细胞为主 轻度轻度 增高增高 正常正常或或 偏低偏低 可正可正常常 特异性
6、抗体特异性抗体，也可行病毒也可行病毒分离培养分离培养 清亮清亮 无色无色 结核性结核性 脑膜炎脑膜炎 增高增高 200200 1000100010106 6/L/L，早期多核细胞为主早期多核细胞为主，以后单核细胞为主以后单核细胞为主 增高增高 轻度轻度 降低降低 明显明显 降低降低 涂片涂片、培养培养可找到抗酸可找到抗酸杆菌杆菌 清亮清亮 或或 微黄微黄 隐球菌隐球菌 脑膜炎脑膜炎 明显明显增高增高 与结核性脑膜炎相与结核性脑膜炎相似似 轻度轻度 增高增高 明显明显降低降低 降低降低 墨汁染色查墨汁染色查到新型隐球到新型隐球菌菌 清亮清亮 无色无色 10 病毒性脑炎 发热发热 头痛头痛&呕吐呕
7、吐 痫性发作痫性发作:全身或局部性全身或局部性 精神病症精神病症:冷淡冷淡 欣快欣快 烦躁不安烦躁不安 视或听幻觉视或听幻觉 智能障碍智能障碍:定向力定向力 记忆力记忆力 计算力计算力 理解力理解力 认知力等减退或丧失认知力等减退或丧失 意识障碍，严重者发生脑疝意识障碍，严重者发生脑疝 局灶性症候局灶性症候:失语失语 偏盲偏盲 偏瘫偏瘫 脑神经核性麻痹脑神经核性麻痹&肌张力增高等肌张力增高等 病毒性脑炎共同临床特点病毒性脑炎共同临床特点 12 单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)(HSV)病因病因&发
8、病机制发病机制 型疱疹病毒主要感染性器官 型单纯疱疹病毒感染成人型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童少数儿童&青年为原发性感染青年为原发性感染 HSVHSV-嗜神经嗜神经 DNADNA病毒病毒 病因病因&发病机制发病机制 病理病理 非对称性出血非对称性出血(常累及颞叶内侧常累及颞叶内侧&额叶下部额叶下部)淋巴细胞淋巴细胞&浆细胞反响浆细胞反响,神经元神经元&胶质细胞胶质细胞 可见核内可见核内Cowdry ACowdry A型包涵体型包涵体 病理病理 17 流行病学流行病学 年发病率：年发病率：5 510/1010/10万万 低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率
9、高节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为年发病率为1/251/25万万5050万万 90%90%为为HSVHSV-1 1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSVHSV-2 2病毒感染病毒感染 18 临床表现临床表现 发热，头痛，呕吐发热，头痛，呕吐 皮疹史皮疹史 弥漫性脑损害表现：弥漫性脑损害表现：痫性发作，精神病症额颞叶受累，痫性发作，精神病症额颞叶受累，智能障碍，意识障碍，智能障碍，意识障碍，NSNS局灶性体征局灶性体征 伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒，巨细胞病毒，EBEB病毒病毒 一项基于一项基于93
10、93例单疱脑炎患者的研究说明：例单疱脑炎患者的研究说明：91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热；76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍；59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍；41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变；33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。脑脊液脑脊液 压力升高压力升高 细胞数正常细胞数正常/增多增多,重症可见红细胞重症可见红细胞 确诊确诊:ELISA:ELISA检测检测HSVHSV-IgGIgG特异性抗体滴度呈特异性抗体滴度呈 44倍增加倍增加 (=2(=2次次)检测检测HSVHSV-DNA(+)DNA(+)金标准金
11、标准 CSFCSF一般不能别离出病毒一般不能别离出病毒 辅助检查辅助检查 脑电图脑电图 弥漫性异常弥漫性异常,以颞以颞 额区为主额区为主 辅助检查辅助检查 疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期 局灶性低密度区局灶性低密度区 散布点状高密度散布点状高密度 (颞叶常见颞叶常见)辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查-CTCT 额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主,T1WI,T1WI低信号、低信号、T2WIT2WI高信号病灶高信号病灶 T T1 1 T T2 2 影像学检查影像学检查-MRIMRI 辅助检查辅助检查 疱疹史和临床表现疱疹史和临床表现
12、CSFCSF细胞数正常细胞数正常/增多增多/红细胞红细胞,糖糖&氯化物正常氯化物正常 EEG:EEG:弥漫性异常弥漫性异常 CTCT或或MRI:MRI:额颞叶病灶额颞叶病灶 病原学依据病原学依据 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 诊断诊断 无环鸟苷无环鸟苷(阿昔洛韦阿昔洛韦,acyclovir):,acyclovir):15mg/(kg.d),15mg/(kg.d),滴注滴注,q8h,q8h,每次每次1h,1h,1414 21d,21d,病情重可延长疗程病情重可延长疗程 副作用副作用:肝肾功能损害，骨髓抑制等肝肾功能损害，骨髓抑制等 更昔洛韦更昔洛韦:5:5 10mg/
13、(kg.d),1410mg/(kg.d),14 21d21d 治疗治疗 1.1.病因治疗病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键早期治疗是降低死亡率的关键 干扰素干扰素 转移因子转移因子&肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 治疗治疗 2.2.免疫治疗免疫治疗 3.3.对症支持治疗对症支持治疗 重症重症&昏迷须维持营养昏迷须维持营养&水水 电解质平衡电解质平衡,给予静脉高营养给予静脉高营养 高热高热:物理降温物理降温 抗惊厥抗惊厥 脑水肿脑水肿:脱水降颅压脱水降颅压,可短程用皮质类固醇可短程用皮质类固醇 加强护理加强护理,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,预防褥疮预防褥疮&呼吸呼吸 道感染等并发症道感染等并发
14、症 恢复期康复治疗恢复期康复治疗 目前用特异性抗目前用特异性抗HSVHSV药早期有效药早期有效,死亡率下降死亡率下降 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症 记忆力缺陷记忆力缺陷69%69%；性格或行为改变性格或行为改变45%45%；言语障碍言语障碍41%41%；癫痫癫痫25%25%预后预后 致残率致残率&死亡率较高死亡率较高,重症者预后差重症者预后差 28 细菌性脑膜脑炎 常见致病菌常见致病菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌10103030，儿童达，儿童达30304040 肺炎球菌老年人和婴儿肺炎球菌老年人和婴儿30305050 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌6 6岁以
15、下儿童岁以下儿童35354545 大肠杆菌主要为新生儿达大肠杆菌主要为新生儿达55556060 金黄色葡萄球菌脓肿金黄色葡萄球菌脓肿 绿脓杆菌院内或医源性感染绿脓杆菌院内或医源性感染 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜 杆菌杆菌 1010的病例不能别离出病原菌的病例不能别离出病原菌 感染途径感染途径 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖 肺炎球菌肺炎球菌 呼吸道感染呼吸道感染 菌血症菌血症 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 中耳炎中耳炎 乳突炎乳突炎 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 颅骨颅骨 头颅外伤头颅外伤 副鼻窦副鼻窦 骨折骨折 脑脊
16、液鼻漏脑脊液鼻漏 乳突乳突 腰穿或鞘内注射污染腰穿或鞘内注射污染 病理病理 增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。一个。淋巴细胞 浆细胞 病理病理 修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。临床表现病症临床表现病症 多急性起病多急性起病 全身病症全身病症 ：畏寒、高热、上呼吸道感染：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部病症：头痛、呕吐、颈强直脑部病症：头痛、呕吐、颈强直 精神病症，意识障碍，昏迷精神病症，意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿多见癫痫发作：婴幼儿多见 临床表现体征临床表现体征 脑膜刺激征脑膜刺激征 颅神经麻痹动眼、外展、面、听神经等颅神经麻痹动眼、外展、面、听神经等 脑实质受累脑实质受累:意识障碍、精神病症、偏瘫、失语、意识障碍、精神病症、偏瘫、失语、病理征病理征 颅外感染灶颅外感染灶 临床表现并发症临床表现并发症 硬膜：积