1、临床微生物标本的质量控制临床微生物标本的质量控制 检验科检验科 “君子慎始，差之毫厘，谬以千里“君子慎始，差之毫厘，谬以千里?礼记礼记?微生物实验室的目的微生物实验室的目的 协助临床诊断协助临床诊断 提供抗生素治疗方案提供抗生素治疗方案 为医院感染管理提供流行病学数据为医院感染管理提供流行病学数据 微生物实验室的功能微生物实验室的功能 检查及培养临床标本中的微生物检查及培养临床标本中的微生物 正确鉴定临床上有意义的别离菌株正确鉴定临床上有意义的别离菌株 对有意义的别离菌株进行药物敏感性试验对有意义的别离菌株进行药物敏感性试验 提供快速且正确的检验报告提供快速且正确的检验报告 “正确的微生物学检
2、验始自正确的标本采取。临“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都须通晓其要领床医师、护师及检验技师都须通晓其要领 Patrick Patrick MurrayMurray Manual of Manual of Clinical MicrobiologyClinical Microbiology主编主编 成功治疗感染的前提条件成功治疗感染的前提条件 成功别离病原菌成功别离病原菌 -标本收集标本收集 -标本运送、保存标本运送、保存 -标本处理标本处理 临床标本的分类临床标本的分类 含菌体液含菌体液 无菌体液无菌体液 痰痰 血液血液 咽拭子咽拭子 脑脊液脑脊液 尿液尿液
3、关节腔积液关节腔积液 粪便粪便 胸腹水胸腹水 标本收集原那么标本收集原那么 可能致病菌可能致病菌 -尽可能收集到多的菌量尽可能收集到多的菌量 -保持其活性保持其活性 可能污染菌可能污染菌 -非无菌部位非无菌部位 a.a.防止污染：消毒防止污染：消毒 b.b.减少增生：低温保存及使用输送培养基减少增生：低温保存及使用输送培养基 -无菌部位无菌部位 防止污染：切实消毒防止污染：切实消毒 血培养血培养-提升别离率及判别是否污染提升别离率及判别是否污染 a.a.采集时机：尽可能在用抗菌药物前采集时机：尽可能在用抗菌药物前;尽可能在发冷后、发烧前采尽可能在发冷后、发烧前采 集血液集血液 b.b.至少收集
4、至少收集2 2套血培养瓶需氧及厌氧套血培养瓶需氧及厌氧,但一个穿刺点只采集一套但一个穿刺点只采集一套 c.c.准备无菌的皮肤、培养瓶口及采血部位准备无菌的皮肤、培养瓶口及采血部位 -静脉或动脉穿刺静脉或动脉穿刺,不要与血气和血沉标本一起采血不要与血气和血沉标本一起采血;-不推荐血入瓶前换针头不推荐血入瓶前换针头,不推荐静脉血直接入瓶不推荐静脉血直接入瓶;-不可由血管导管注射帽抽取不可由血管导管注射帽抽取 d.d.采集足量的血液采集足量的血液 -成人成人5 5至至1010毫升毫升/瓶瓶,先打入厌氧瓶先打入厌氧瓶 -如果血量缺乏如果血量缺乏,那么以需氧瓶为优先那么以需氧瓶为优先 血培养采检建议血培
5、养采检建议 急性高烧急性高烧1010分钟内分钟内,由不同的部位抽取由不同的部位抽取2 2套标本套标本 非急性高烧疾病非急性高烧疾病2424小时内小时内,由不同的部位抽取由不同的部位抽取2 2-3 3套标本套标本(间间隔不小于隔不小于3 3小时小时)急性心内膜炎急性心内膜炎1 1-2 2小时内小时内,由三个不同的部位抽取由三个不同的部位抽取3 3套标本套标本 亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎2424小时内小时内,由三个不同的部位抽取由三个不同的部位抽取3 3套标本套标本,每套间隔每套间隔11小时小时,当培养当培养2424小时后小时后,假设为阴性培养假设为阴性培养,应再送应再送2 2-3 3套套 发热
6、原因不明发热原因不明由不同的部位抽取由不同的部位抽取2 2-3 3套标本套标本,每套间隔每套间隔11小小时时,当培养当培养2424-4848小时后小时后,假设为阴性培养假设为阴性培养,应再送应再送2 2-3 3套套 小儿病人小儿病人,应立即采血应立即采血 2003 Manual of Clinical 2003 Manual of Clinical Microbiology,8th EditionMicrobiology,8th Edition 菌血症病人血中细菌浓度菌血症病人血中细菌浓度 成年病人成年病人:链球菌心内膜炎链球菌心内膜炎 1 to 30 organisms/ml1 to 30
7、organisms/ml 葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎 1 to 20 organisms/ml1 to 20 organisms/ml 革兰氏阴性菌血症革兰氏阴性菌血症 小于小于 1 to 10 organisms/ml1 to 10 organisms/ml 革兰氏阳性菌血症革兰氏阳性菌血症 1 to 300 organisms/ml1 to 300 organisms/ml 幼儿病人幼儿病人:革兰氏阴性菌血症革兰氏阴性菌血症 5 to 1000 organisms/ml5 to 1000 organisms/ml 75%75%幼儿菌血症病人血液幼儿菌血症病人血液 100 organi
8、sms/ml100 organisms/ml Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009 所以：采血量一定要足够，成人一般为所以：采血量一定要足够，成人一般为10 ml10 ml，新生儿，新生儿 与婴幼儿为与婴幼儿为1 12 ml2 ml 婴幼儿血培养婴幼儿血培养 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在婴幼儿病人，因此建议只采用需氧瓶；厌氧在婴幼儿病人，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊的高危险群体培养只考虑针对特殊的高危险群体 皮
9、肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。用头皮肤消毒参照成人的方法，新生儿除外。用头皮针为新生儿和婴幼儿取血时，应换针头再将皮针为新生儿和婴幼儿取血时，应换针头再将血注入培养瓶中血注入培养瓶中 儿童的采血量为不超过总血容量的儿童的采血量为不超过总血容量的1%1%无菌皮肤的准备无菌皮肤的准备 血培养瓶口应以血培养瓶口应以75%75%的酒精消毒剂处理的酒精消毒剂处理 活力碘等待约活力碘等待约3030秒，让碘液枯燥以发挥杀菌效秒，让碘液枯燥以发挥杀菌效果果 以采血点为中心，以采血点为中心，75%75%的酒精由内往外的方向的酒精由内往外的方向涂抹去除碘酒液，以防止碘酒液污染血培养瓶涂抹去除碘酒液，以防止碘酒
10、液污染血培养瓶 尿液标本的留取尿液标本的留取采集指征采集指征 1.1.有典型的尿路感染病症有典型的尿路感染病症 2.2.肉眼脓尿或血尿肉眼脓尿或血尿 3.3.尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性 4.4.不明原因的发热，无其他局部病症不明原因的发热，无其他局部病症 5.5.留置导尿管的患者出现发热留置导尿管的患者出现发热 6.6.膀胱排空功能受损膀胱排空功能受损 尿液标本的留取尿液标本的留取 尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染群的污染,但定量培养时计数不会超过但定量培养时计数不会超过10103 3 CFU/ml,CF
11、U/ml,泌尿系感染时定量培养在泌尿系感染时定量培养在10104 4 10105 5 CFU/mlCFU/ml 尿液采集方法尿液采集方法 多数药物从尿道排泄多数药物从尿道排泄,所以标本采集应力争在未使用抗生素之前或所以标本采集应力争在未使用抗生素之前或 停用抗菌药停用抗菌药5d5d之后留取尿液标本之后留取尿液标本 尿液在膀胱内应停留尿液在膀胱内应停留68h68h以上，使细菌有足够的时间繁殖以上，使细菌有足够的时间繁殖,故应尽故应尽 量采集早晨第一次的尿量采集早晨第一次的尿 同时注意防止消毒剂污染标本同时注意防止消毒剂污染标本 尿液采集方法尿液采集方法-1 1 清洁中段尿：清洁中段尿：最好留取早
12、晨清洁中段尿标本最好留取早晨清洁中段尿标本.嘱咐患者睡前少嘱咐患者睡前少 饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部，女性应 用手分开大阴唇，男病人应翻转包皮冲洗，用用手分开大阴唇，男病人应翻转包皮冲洗，用 1:50001:5000高锰酸钾消毒尿道口，再用无菌纱布或干高锰酸钾消毒尿道口，再用无菌纱布或干 棉球拭干，叫病人排尿棉球拭干，叫病人排尿 尿液采集方法尿液采集方法-1 1 尿液采集方法尿液采集方法-1 1 将尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿将尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿3 3 5ml5ml留入试管中，立即送检。留入试管中，立即送检。该方法简单
13、、易行，是最常用的尿培养标本收集该方法简单、易行，是最常用的尿培养标本收集 方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护方法，但很容易受到会阴部细菌污染，应由医护 人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取 尿液采集方法尿液采集方法-2 2 耻骨上膀胱穿刺：为防止尿道正常菌群的污染，耻骨上膀胱穿刺：为防止尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厌氧菌 检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈检查时必须采用膀胱穿刺法。穿刺时膀胱应充盈 ，皮肤严格消毒后用装有，皮肤严格消毒后用装有1919或或2020号
14、针头的注射器号针头的注射器 在耻骨联合距脐在耻骨联合距脐1/31/3处穿刺处穿刺 膀胱穿刺的适应症有：膀胱穿刺的适应症有：11有尿道感染的临床病症，但中段尿培养细菌有尿道感染的临床病症，但中段尿培养细菌数很低，而又难以确定感染源者数很低，而又难以确定感染源者 22婴幼儿、新生儿不能用导管者婴幼儿、新生儿不能用导管者 33疑心有厌氧菌感染时疑心有厌氧菌感染时 尿液采集方法尿液采集方法-3 3 直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经尿道插人膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿尿管直接经尿道插人膀胱，获取膀胱尿液，可减少尿液标本污染，准确地反映
15、膀胱感染情况。但有可能将液标本污染，准确地反映膀胱感染情况。但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用用 尿液采集方法尿液采集方法-4 4 小儿收集包：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集小儿收集包：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集 尿液，这种装置由于很难防止会阴部菌群污染产生假阳尿液，这种装置由于很难防止会阴部菌群污染产生假阳 性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验性，所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验 结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨结果为阳性，应结合临床进行分析，必要时可使用耻骨 上膀胱
16、穿刺或导尿法留取尿液进行复检上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检 尿液采集方法尿液采集方法-5 5 留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应 先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿 管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿 液收集袋中采集尿液液收集袋中采集尿液;或在更换新管时留取尿标本或在更换新管时留取尿标本 尿液标本运送尿液标本运送 标本运送：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下标本运送：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下 保存时间不得超过保存时间不得超过2h2h夏季保存时间应适当缩短或冷藏夏季保存时间应适当缩短或冷藏 保存保存,4,4 冷藏保存时间不得超过冷藏保存时间不得超过8h8h，但应注意冷藏，但应注意冷藏 保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养 脓及创伤感染标本的留取脓及创伤感染标本的留取 应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌，再采集标