1、第第9章章 特殊人群的药物治疗特殊人群的药物治疗 第一节第一节 妊娠期用药妊娠期用药 第二节第二节 哺乳期用药哺乳期用药 第三节第三节 小儿用药小儿用药 第四节第四节 老年人用药老年人用药 第一节第一节 妊娠期用药妊娠期用药 一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点 由于胎儿生长发育的需要，妊娠期由于胎儿生长发育的需要，妊娠期母体母体各系统各系统发生一系列发生一系列生理变化生理变化，这些变化可以使母体内，这些变化可以使母体内药动学发生变化药动学发生变化，继而影响药效。，继而影响药效。在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至在妊娠期，大多数药物可由母体经胎盘转运至胎儿体内，胎儿体内，对胎儿产生不
2、良影响。对胎儿产生不良影响。一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点 一一妊娠母体内药动学变化妊娠母体内药动学变化 1、药物吸收：孕激素、药物吸收：孕激素呕吐呕吐胃酸胃酸、胃肠蠕动、胃肠蠕动多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度如如地高辛地高辛 肺通气量和有效血量肺通气量和有效血量吸入给药吸收吸入给药吸收 2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量、而血、而血浆蛋白浓度浆蛋白浓度 药物分布容积药物分布容积 3、药物代谢：孕激素、药物代谢：孕激素肝脏肝脏CYP活性活性 4、药物排泄：肾血流量、药物排泄：肾血流量药物及其代谢产物
3、排泄药物及其代谢产物排泄 一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点 二二胎儿体内药动学胎儿体内药动学 1、药物吸收、药物吸收 胎儿体内药物来源：胎盘转运胎儿体内药物来源：胎盘转运(大局大局部部)；胎儿吞饮羊水经胃肠吸收胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量少量)；胎儿皮肤吸；胎儿皮肤吸收收 2、药物分布：肝脏体积大、血流量多、药物分布：肝脏体积大、血流量多肝脏药物分肝脏药物分布多；布多；脑血流量多、脑血流量多、BBB不健全不健全CNS药物药物含量含量 胎儿血浆蛋白少胎儿血浆蛋白少游离型药物浓度游离型药物浓度 3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；差
4、；胎儿药物消除主要方式胎儿药物消除主要方式:经胎盘将药物经胎盘将药物/代谢产物返运代谢产物返运回母体回母体 但药物经代谢后脂溶性但药物经代谢后脂溶性,经胎盘返运回母体速度经胎盘返运回母体速度,易易在胎儿体内蓄积在胎儿体内蓄积如反响停、去甲地西泮如反响停、去甲地西泮 二、妊娠期临床用药二、妊娠期临床用药 一一药物对妊娠期母体的影响药物对妊娠期母体的影响 取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给取决于药物的种类、剂量、用药时间、疗程、给药途径等。药途径等。静滴大剂量四环素可引起爆发性肝功衰竭、甚至静滴大剂量四环素可引起爆发性肝功衰竭、甚至死亡死亡;妊娠晚期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；妊娠晚
5、期：应用无味红霉素可引起阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血；后出血；孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强的药物较敏感，可能引起早产或流产。可能引起早产或流产。二、妊娠期临床用药二、妊娠期临床用药 二二药物对胚胎和胎儿的不良影响药物对胚胎和胎儿的不良影响x 1、胚胎死亡、胚胎死亡:妊娠前妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡期，药物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。流产，如抗肿瘤药。2、畸形、畸形:妊娠妊娠3周至周至3个月内，细胞分化器官形成期，个
6、月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、是药物致畸最敏感的阶段。沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易导致胎儿畸形。等易导致胎儿畸形。3、出血、溶血、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。二二药物对胚胎或胎儿的不良影响药物对胚胎或胎儿的不良影响x 5、其他不良影响、其他不良影响 氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；
7、氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍喹诺酮类可引起骨损伤、骨骼发育障碍 氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功能或死胎；大量大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍；导致新生儿血钙过高、智力障碍；分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。分娩前应用氯霉素引起灰婴综合征。海豹样畸形海豹样畸形 三三妊娠期用药的临床评价妊娠期用药的临床评价x FDA根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇根据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的
8、治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为药物分为A、B、C、D、X五类。五类。A类、类、B类妊娠期可平安使用；类妊娠期可平安使用；C类在权衡利弊后类在权衡利弊后慎重使用；慎重使用；D类、类、X类妊娠期禁用。类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于相关研究资料者均归于C类。类。三三 FDA对妊娠期用药的分类对妊娠期用药的分类 A类类 有足够的临床试验证据说明对胎儿无不良影响的药物，有足够的
9、临床试验证据说明对胎儿无不良影响的药物，是最平安的一类药物。是最平安的一类药物。B类类 对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类类 对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿有一定的致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。司匹林、利福平、异烟肼等。D类类 对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益潜在的危险。对人类胚胎有一定的危
10、害，但治疗的收益潜在的危险。X类类 已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。的妇女。四四妊娠期用药的根本原那么妊娠期用药的根本原那么x 1、有明确的用药指征；、有明确的用药指征；2、应用疗效肯定、不良反响小且已清楚的老药，防止使用、应用疗效肯定、不良反响小且已清楚的老药，防止使用尚未确定不良反响的新药；尚未确定不良反响的新药；3、小剂量有效的防止大剂量，单药有效的防止联合用药；、小剂量有效的防止大剂量，单药有效的防止联合用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽量防止用药；个月尽量防止用药；5、应用可
11、能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定、应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药；是否用药；6、假设病情急需使用对胎儿有危害的药物，那么应先终止、假设病情急需使用对胎儿有危害的药物，那么应先终止妊娠后再用药。妊娠后再用药。五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 1、抗菌药物、抗菌药物x 可以平安使用：可以平安使用：A类或类或B类类 青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素 慎用：慎用：C类类 庆大霉素庆大霉素 禁用：禁用：D类类 氨基糖苷类氨基糖苷类除庆大外除庆大外 四环素类四环素类妊娠中、晚期妊娠中、晚期 磺胺药，甲氧苄啶
12、磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑，甲硝唑 X类类 喹诺酮类喹诺酮类 五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 2、抗病毒药、抗病毒药x 慎用：慎用：C类类 阿昔洛韦，齐多夫定阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：禁用：D类类 金刚烷胺，利巴韦林金刚烷胺，利巴韦林 3、抗真菌药、抗真菌药x B类：克霉唑类：克霉唑局部局部 咪康唑咪康唑局部局部 两性霉素两性霉素B C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素 五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 4、抗高血压药、抗高血压药 B类：中枢降压药类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定如甲基多巴、可乐定)，硝苯地，硝苯地平平 C类：
13、类：阻断药，阻断药，阻断药，血管扩张剂，阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂钙拮抗剂(硝苯地平硝苯地平 除外除外),利尿药，利尿药，ACEIC或或D类类 xD类：类：ACEI孕中、晚期使用致胎儿发育不全、孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全新生儿肾功不全 五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 5、抗心律失常药和强心苷、抗心律失常药和强心苷 B类：利多卡因类：利多卡因 C类：地高辛类：地高辛,奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,维拉帕米维拉帕米 xD类：胺碘酮类：胺碘酮影响胎儿心脏和甲状腺影响胎儿心脏和甲状腺,孕孕3个个月内禁用月内禁用 五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 6、
14、抗凝血药和溶栓药、抗凝血药和溶栓药 C类：肝素类：肝素分子量大，不易通过胎盘分子量大，不易通过胎盘 xD或或X类：香豆素类类：香豆素类孕早期使用致末端发育不全；中晚孕早期使用致末端发育不全；中晚期使用致期使用致CNS缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等缺陷如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等 7、镇痛药、镇痛药 C类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前类：阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应内应用较平安，用较平安，3h内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。内使用者最易引起新生儿呼吸抑制。8、麻醉药、麻醉药 C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，
15、故分娩前尽可能短时间接触。短时间接触。五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 9、解热镇痛药、解热镇痛药 C类：类：NSAIDs妊娠早、中期妊娠早、中期 xD类：类：NSAIDs妊娠后妊娠后3个月，大剂量个月，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血阿司匹林致新生儿颅内出血 10、抗癫痫药、抗癫痫药 C类：卡马西平类：卡马西平 xD类：苯妥英钠等其他类：苯妥英钠等其他 11、镇静催眠药、镇静催眠药 xD类：苯二氮卓类类：苯二氮卓类神经发育异常、唇神经发育异常、唇腭裂腭裂 五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 12、抗组胺药、抗组胺药 B类或类或C类：大多数抗组胺药孕类：大多数抗组胺药孕3个
16、月内禁用个月内禁用如氯雷他定如氯雷他定 xX类：溴苯那敏类：溴苯那敏孕早期使用胎儿畸形发生孕早期使用胎儿畸形发生率约率约7%13、止吐药、止吐药 xB类：美克洛嗪，塞克洛嗪类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪类：氯丙嗪，异丙嗪 五五妊娠期慎用的治疗药物妊娠期慎用的治疗药物 14、抗甲状腺药、抗甲状腺药 xX类：硫脲类类：硫脲类 15、性激素类、性激素类 xX类：雄激素、女性激素类：雄激素、女性激素胎儿异性化、胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌少女阴道癌 16、降血糖药、降血糖药 xB类：胰岛素类：胰岛素 xX类：磺酰脲类、双胍类类：磺酰脲类、双胍类 案例分析案例分析-1 患者，女，患者，女，32岁，妊娠岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次次/min，R 17次次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：，咽部充血，