1、1 乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗面临的挑战面临的挑战 中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 余子豪余子豪 2 局部乳腺的短程治疗局部乳腺的短程治疗 3 保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位 病例病例数数 随访随访(月月)乳腺内复发乳腺内复发(%)真复发真复发(%)远隔复发远隔复发(%)未放未放疗疗 全乳全乳放疗放疗 未放未放疗疗 全乳全乳放疗放疗 未放未放疗疗 全乳全乳放疗放疗 Veronesi(2001)579 109 20.5 5.4 17.6 3.7 2.9 0.7 Clark(1992)837 43 25.7 5.5 22.1 4.5 3.5 1
2、.0 Oppsala-Orebro Breast Cancer Study Group(1990)381 33 5.7 2.2 4.1 1.6 1.5 0.5 4 IBTR克隆源性分子生物学检测克隆源性分子生物学检测 Mc Grath SD et al.IJROBP 2022;69(suppl):S76 CR CD P 病例数病例数 34例（例（60%）23例（例（40%）复发平均时间复发平均时间 5.1年年 9.3年年 0.002 高分级高分级 70%32%0.019 远地转移远地转移12例例 9例（例（75%）3例（例（25%）复发后复发后5年年CSS 70%86%0.15 5 局部乳腺的
3、短程治疗局部乳腺的短程治疗 照射范围：照射范围：全乳腺全乳腺 1个象限个象限 疗程：疗程：6-7周周 1周左右周左右 短疗程优点：短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量 6 William Beaumont Hospital,2000年年 Vicini et al.1993年年1月月 2000年年1月月 早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后 瘤床组织间插植瘤床组织间插植174例例B组组 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，3cm，切缘，切缘(-),
4、EIC(-),LN(-),术后乳腺术后乳腺X片无剩余钙化片无剩余钙化 靶区：残腔靶区：残腔+12cm的边缘的边缘 LDR 54例例 50Gy/96小时小时 HDR 120例例 32Gy/8次次/4天天 或或34Gy/10次次/5天天 7 乳腺APBI 12年结果 Antonucci JV et al.IJROBP 2022;69(suppl):S141 12年结果年结果 APBI WBRT P IBTR 5 4 0.5 RNF 2 0.5 0.3 DMS 95 90 0.08 FFS 91 87 0.4 CSS 95 93 0.3 5年年DFS(IBTR后后)75 67 0.1 平均随访期：平
5、均随访期：WBRT 13.7年，年，APBI 9.4年年 目前共识：目前共识：APBI只限于临床研究用只限于临床研究用 8 乳腺肿块切除术后单独近距离治疗乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)(TBRT)和全乳腺照射和全乳腺照射(WBRT)(WBRT)的比较的比较 Polgar C et al.2002)Polgar C et al.2002)期试验：期试验：WBRT:50Gy TBRT:75.2Gy 或电子线或电子线 50Gy 期试验：期试验：WBRT:50Gy TBRT:75.2Gy 或电子线或电子线 50Gy 9 Budapest III期试验期试验4年结果年结果 复发复发 生存率生
6、存率 局部局部 区域区域 CSS(%)DFS(%)DMFS(%)部分乳腺部分乳腺照射照射 5%(6/126)1.1%(1/126)97.7 90.7 96.7 全乳照射全乳照射 6.2%(4/129)1.9%(3/129)98.2 91.5 97.6 P值值 0.61 0.25 0.67 0.55 0.71 10 3D-CRT APBI 11 3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al.IJROBP 2022;72(S1):S3 2003年年8月月 2004年年4月月:53 pts,Median Age 61 yrs 早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术
7、后 3D-CRT APBI 入组标准：浸润性导管癌，入组标准：浸润性导管癌，3cm，切缘，切缘(-),EIC(-),LN(+)3 术后乳腺术后乳腺X片无剩余钙化片无剩余钙化 靶区：靶区：CTV:残腔残腔+11.5cm的边缘的边缘 PTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day,38.5Gy 或或34Gy/10次次/5天天 12 中位随访期中位随访期:3.5年年1.6-4.2 3-yr IBF 6%(In-field)INF 2%CBF 0%DF 6%MFS 92%DFS 88%OS 96%13 勾画瘤床的方法：勾画瘤床的方法：1.肿瘤切除术后的残腔肿瘤切除术后的残腔 2.术中在瘤床
8、处置放的术中在瘤床处置放的Clips 3.术前、术后术前、术后CT图象融合方法图象融合方法 14 15 16 CT及及Clips 确定瘤床的研究确定瘤床的研究 CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗位放疗医师共同商定医师共同商定 Clips:中位值中位值6个个4-14 比较指标：比较指标：瘤床最大深度瘤床最大深度 几何中心距离几何中心距离 瘤床范围瘤床范围 Goldberg H.et al.IJROBP 2022,63:209 17 CT Clips 瘤床最大深度瘤床最大深度 无差异无差异 瘤床范围瘤床范围 CTClips,10.9mm2 内界内界 中
9、位中位7mm(-6 27mm)外界外界 中位中位6mm(-10 37mm)上界上界 中位中位0mm(-15 25mm)下界下界 中位中位4mm(0 20mm)(-指指Clips 在在CT定的瘤床外定的瘤床外)几何中心：几何中心：横轴横轴 中位中位6mm(2 37mm)长轴长轴 中位中位6mm(1.5 25mm)18 根据根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性密度改变确定瘤床有很大的可变性有的有明显有的有明显异常，有的那么无异常，有的那么无 CT和和Clips确定的瘤床往往不一致确定的瘤床往往不一致 CT和和Clips定出的几何中心可有明显差异定出的几何中心可有明显差异 CT和和Clips定出的
10、瘤床范围也不一致，定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于的要小于CT 单用单用Clips 来确定来确定Boot照射野可能不够准确照射野可能不够准确 瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用此作加量方案还是在术后立即作方案尚无定论此作加量方案还是在术后立即作方案尚无定论 19 HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED Youlia M.et al.Institute Curie,Paris,France.IJROBP 2022 20 21 22 23 24 25 T1T1-2 N+12 N+1-3 3乳癌改进根
11、治术及乳癌改进根治术及化疗后是否还需作化疗后是否还需作PMRTPMRT 26 乳腺癌改进根治术及辅助化疗后乳腺癌改进根治术及辅助化疗后 10年局部年局部区域复发率区域复发率 病例数病例数 化疗方案化疗方案 局部局部区域复发率区域复发率 LN+1-3 LN+3 Recht,et al.2016 CMF 13%29%Katz,et al.1031 阿霉素方案阿霉素方案 10%21%Wallgren,et al.5352 不同方案不同方案 14%24%Taghian,et al.5758 不同方案不同方案 19-27%*13%*24-34%*24-32%*x：高分级及：高分级及LVSI 27 Gui
12、deline or Consensus Consensus Statement on postmastectomy radiation therapy.IJROBP 1999;44:989.Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.JCO 2001;19:1539.National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:adjuvant ther
13、apy for breast cancer.JNCI 2001;93:979.EUSOMA Working Party.The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer.Eur J Cancer 2002;38:1961-74.Meeting highlights:updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.JCO 2003;21:3357-65.Clinical p
14、ractice guidelines for the care and treatment of breast cancer:16,Locoregional postmastectomy radiotherapy.CMAT 2004;170:1263-73.Meeting highlights:international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2022.Ann Oncol 2022;16:1569-83.上述文件均不推荐对LN+1-3患者作PMRT 28 DBCG82 b&C LN+1-3组
15、放疗疗效组放疗疗效 Overgaad M et al.Radiother Oncol 2022;82:247 DBCG82 b&c随机分组研究：随机分组研究：1982.11-1990.3 入组病人：入组病人：LN+和和/或或T3，T4肿瘤和肿瘤和/或皮肤及或皮肤及 深筋深筋膜侵犯，总计膜侵犯，总计3083例例 亚组分析：淋巴结检测总数亚组分析：淋巴结检测总数8，共，共1152例例 治疗方法：改进根治术治疗方法：改进根治术+全身辅助治疗全身辅助治疗 术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下术后放疗：胸壁，内乳，锁骨上下 及及 腋窝淋巴结区，腋窝淋巴结区，48-50Gy/22-25次次 结果：中位随访期结果
16、：中位随访期18年年15-22年年 29 CN+1-3 CN+4 RT(-)RT(+)RT(-)RT(+)局部局部-区域复发率区域复发率 27%4%P0.001 51%10%P0.001 15年生存率年生存率 48%57%P0.03 12%21%P0.03 30 31 The recommendation for chest wall and supraclavicular irradiation in women with 1-3 involved axillary lymph nodes generated substantial controversy among panel members.Some panel members believe chest wall and supraclavicular irradiation should be used routinely after mastectomy and chemotherapy in this subgroup of patients.However,other panel members believe rad