1、休克休克(Shock)浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院 施丽萍施丽萍 血压血压 血压血压=流量流量X 阻力阻力 Flow=心输出量心输出量 心输出量心输出量=每搏输出量每搏输出量x 心率心率 Resistance 血管阻力血管阻力 与血管的管径有关与血管的管径有关 流量流量 血压血压=流量流量X 阻力阻力 Flow=心输出量心输出量 心输出量心输出量=每搏输出量每搏输出量x 心率心率 每搏输出量：心脏每次收缩时射血量每搏输出量：心脏每次收缩时射血量 流量流量 stroke volume-心脏每次收缩时射血量心脏每次收缩时射血量 心肌收缩力心肌收缩力 流出道是否通畅流出道是否
2、通畅 心脏舒张期容量负荷心脏舒张期容量负荷前负荷前负荷 前负荷前负荷 Preload 回心血量回心血量 前负荷降低前负荷降低 回心血量降低回心血量降低 静脉梗阻静脉梗阻 体液丧失体液丧失失血失液失血失液 毛细血管渗漏毛细血管渗漏 阻力阻力 血压血压=流量流量X 阻力阻力 Resistance 血管阻力血管阻力 与血管的管径有关与血管的管径有关 后负荷后负荷 血压血压=流量流量X 阻力阻力 血管阻力后负荷血管阻力后负荷 体循环阻力体循环阻力systemic vascular resistance SVR)血管扩张血管扩张-后负荷下降后负荷下降(SVR)血管收缩血管收缩 后负荷增加后负荷增加(SV
3、R)低血压的常见原因低血压的常见原因“Pump problems 收缩力 Afterload problems 血管扩张(SVR)Preload problems 回心血量减少 提高血压的措施提高血压的措施 contractility 正性肌力药物正性肌力药物 beta 肾上腺素类药物肾上腺素类药物 afterload 血管收缩血管收缩(SVR)alpha肾上腺素类药物肾上腺素类药物 preload 容量容量 休克的定义休克的定义 全身微循环障碍全身微循环障碍,导致组织灌注缺乏导致组织灌注缺乏,代谢紊代谢紊乱和重要脏器功能损害乱和重要脏器功能损害.早期血压可正常早期血压可正常 Classifi
4、cation of Shock Hypovolemic Distributive(anaphylaxis,neurogenic,drug toxicity,septic)Cardiogenic Obstructive(pulmonary embolism：air,blood,fat)Cardiovascular Obstructive Lesions(CHD)Septic shock Miscellaneous(heat stroke,adrenal insufficiency,drug overdose)textbook of PICU 脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)Sep
5、sis的的死亡率死亡率 (在非心血管疾病在非心血管疾病ICU内重症内重症Sepsis)1979197919991999年年sepsissepsis发病率增加了发病率增加了300%300%脓毒症发生率：脓毒症发生率：英国：英国：51/每每10万万 美国：美国：300/每每10万万 27患者住患者住ICU24小时内发生严重脓毒症小时内发生严重脓毒症 19951995年美国人口调查的数据显示每年大约有年美国人口调查的数据显示每年大约有2323万万60006000患患者死于此者死于此症症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。而实际的死亡数可能高过目前的估计。SepsisSepsis的死亡率高达的死亡率高
6、达4040-50%50%中国医学论坛报中国医学论坛报2004,2,5 第第9版版 (Crit Care Med 2003,31:2332 脓毒症及相关疾病的定义脓毒症及相关疾病的定义 感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织机体组织 而引发炎症反响的微生物现象而引发炎症反响的微生物现象 菌血症：血液中存在活的细菌，可伴随或不伴随病菌血症：血液中存在活的细菌，可伴随或不伴随病症，但症，但 无全身炎症反响综合征的体征无全身炎症反响综合征的体征 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征 脓毒症脓毒症 重症脓毒症重症脓毒症 脓毒性休克脓毒性休克 多器
7、官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 Crit Care Med,1992,20:864-874 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征(SIRS)systemic inflammatory response syndrome 体温体温38 C或或12 x 109/L或或 38.3C)或或低体温低体温(30次次/分分；呼；呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡24h20ml/kg)；无糖尿病的病人出现高血；无糖尿病的病人出现高血糖糖7.7mmol/L)炎症反响：炎症反响：WBC12x109/L or WBC4x109/L；CRP正常值的正常值的2倍标准倍标准差差；PC
8、T 正常值的正常值的2倍标准差倍标准差 脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 血液动力学改变：低血压血液动力学改变：低血压收缩压收缩压40mmHg；心动过速心动过速心率心率90次次/分分；混合静脉；混合静脉血氧饱和度血氧饱和度3.5L/min/m2 组织低灌注：少尿组织低灌注：少尿尿量尿量0.5ml/kg/h或或连续连续2小时尿量小时尿量3mmol/L指端发冷；毛细血指端发冷；毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑管充盈缓慢；皮肤花斑 脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 器官功能障碍器官功能障碍 呼吸功能呼吸功能 心血管功能心血管功能 精神状态改变精神状态改变 凝血功能障碍凝血功能障碍 肾功能障碍肾功能障碍 消
9、化道功能障碍消化道功能障碍 器管功能障碍标准器管功能障碍标准 呼吸呼吸 PaO2/FiO265torr或超过基线或超过基线20mmHg 证明需要高氧或证明需要高氧或FiO20.5，SaO292%需紧急侵入或非侵入机械通气需紧急侵入或非侵入机械通气 器管功能障碍标准器管功能障碍标准 心血管功能心血管功能 等张液体等张液体40ml/kg 1h iv仍有仍有 血压下降血压下降 用血管活性药物用血管活性药物 具备以下两条具备以下两条 不能解释的代酸不能解释的代酸 动脉血乳酸增加动脉血乳酸增加 无尿：尿量无尿：尿量.ml/kgh 毛细血管再充盈时间秒毛细血管再充盈时间秒 中心与周围温差中心与周围温差 器
10、管功能障碍标准器管功能障碍标准 中枢中枢 Glasgow昏迷评分昏迷评分 精神状态急性改变伴精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下昏迷评分从基线下降降分分 Glasgow评分评分(15分分)睁眼睁眼 4 最正确运动反响最正确运动反响 6 最正确语言反响最正确语言反响 5 睁眼睁眼 自发自发 4 声音刺激声音刺激 3 疼痛刺激疼痛刺激 2 刺激后无反响刺激后无反响 1 最正确运动反响最正确运动反响 自发自发 6 因去除局部疼痛而动因去除局部疼痛而动 5 因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩 4 因疼痛而屈曲反响因疼痛而屈曲反响(去皮层去皮层)3 因疼痛而伸展反响因疼痛而伸展反响(去大脑去大
11、脑)2 无运动反响无运动反响 1 最正确语言反响最正确语言反响 0-2y 2-5y 5y 微笑发声微笑发声 单词短语单词短语 定向说话定向说话 5 哭闹可抚慰哭闹可抚慰 词语不当词语不当 交谈交谈,定向障碍定向障碍 4 持续哭叫持续哭叫 持续哭叫持续哭叫 不能交谈不能交谈,不成句不成句 3 呻吟不安呻吟不安 呻吟不安呻吟不安 出声不成句出声不成句,呻吟呻吟 2 无反响无反响 无反响无反响 无语言反响无语言反响 1 器管功能障碍标准器管功能障碍标准 血液血液 血小板血小板80000/mm3;在过去天内从在过去天内从最高值下降最高值下降50适用于慢性血液适用于慢性血液肿瘤患儿肿瘤患儿 国际标准化倍
12、国际标准化倍标准化的标准化的PT)器管功能障碍标准器管功能障碍标准 肾脏肾脏 血肌酐为各年龄组正常值上限的血肌酐为各年龄组正常值上限的倍及以上或倍及以上或 较基线增加倍较基线增加倍 肝脏肝脏 总胆总胆mg/dl新生儿不适用新生儿不适用 ALT倍于同年龄正常值上限倍于同年龄正常值上限 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断 代偿期代偿期(早期早期):以下以下6项中符合项中符合3项项 意识改变：意识改变：烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡 冷淡嗜睡冷淡嗜睡 皮肤改变：皮肤改变：面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮皮 肤花纹，四肢凉肤花纹，四肢凉 心率快，脉搏细弱心率快，脉搏细弱 毛细血管
13、再充盈时间毛细血管再充盈时间s 尿量尿量1ml/kg.h 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pediatrics,2022,117:e1005-e1028 脓毒性休克的诊断脓毒性休克的诊断 脓毒性休克脓毒性休克(失代偿期失代偿期)临床表现加重伴血压下降临床表现加重伴血压下降 收缩压收缩压该年龄组第该年龄组第5百分位或百分位或该该年龄组年龄组 正常正常2个标准差个标准差 1-12月月 70mmHg 1-10岁岁70mmHg+(2年年龄岁龄岁)10岁岁90mmHg pediatrics,2022,117:e1005-e1028 严重脓毒症的有效治疗严重脓毒症的有效治疗证据医学证据医学 x早期目标性治疗脏器
14、的高供血供氧早期目标性治疗脏器的高供血供氧 低潮气量低压力机械通气肺保护策略低潮气量低压力机械通气肺保护策略 x重组活化蛋白重组活化蛋白C(APC)x强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 x小剂量小剂量/较长时间激素补充疗法较长时间激素补充疗法 免疫调节策略免疫调节策略,IVIG降低降低sepsis病死率病死率 持续肾替代疗法持续肾替代疗法 Pediatr Crit Care Med 2022,6(1):2-8 早期目标性治疗早期目标性治疗 Severe Sepsis/Septic Shock 在发病在发病6小时内逐小时内逐步完成目标治疗，病死率降低步完成目标治疗，病死率降低16 目标目标 中心静脉压
15、中心静脉压(CVP)8-12mmHg 平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量尿量 0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱合度中心静脉或混合静脉血氧饱合度 70%红细胞压积红细胞压积30%血流动力监测血流动力监测 常规监测常规监测 血压血压 脉搏脉搏 心音心音 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间(CRT)核心外周温差核心外周温差 尿量尿量 心功能和前后负荷监测心功能和前后负荷监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)肺动脉压肺动脉压(PAWP)胸腔胸腔内血容量内血容量(ITBV)血管外肺水含量血管外肺水含量(EVLW)每搏排出量变异度每搏排出量变异度(SVV)血压：是心功能、血容量
16、、血管阻力的综合反血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，脉压差映，脉压差3s提示循环障碍；提示循环障碍；6s提示循环障碍提示循环障碍和心搏指数下降和心搏指数下降 核心外周温差：意义同核心外周温差：意义同CRT，假设，假设6 C提示预提示预后不良后不良 尿量：监测循环状态的重要指标尿量：监测循环状态的重要指标 CVP反映右室舒张功能、血管内容量、全身静反映右室舒张功能、血管内容量、全身静脉容积脉容积 PAWP反映左室舒张功能及左室前负荷反映左室舒张功能及左室前负荷 CVP、PAWP在反映容量负荷受多种因素的影在反映容量负荷受多种因素的影响响 心脏顺应性变化心脏顺应性变化 心脏瓣膜反流心脏瓣膜反流 机械通气机械通气 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 液体复苏液体复苏 20ml/kg 5-10min over 40-60ml/kg 呼吸机应用时呼吸机应用时CVP可达可达12-15mmHg 晶体与胶体在最初的液体复苏无明显的差异晶体与胶体在最初的液体复苏无明显的差异 不推荐用林格氏液，不推荐用林格氏液，pH7.15不影响血管活性不影响血管活性的作用的作用碳酸氢钠慎用碳酸氢钠慎用 脉压差过